Ne darbo vietoje vyksta darbinis vakarėlis, kurio metu patiriate traumą – lūžta koja ar ranka. Tokiu atveju trauma greičiausiai nebūtų laikoma nelaimingu atsitikimu darbe. „Sodros“ pašalpų ir nedarbingumo kontrolės skyriaus vyriausioji specialistė Laura Audinytė teigia, kad tokiomis aplinkybėmis trauma būtų laikoma trauma buityje, o ligos išmoka būtų mokama pagal įstatymą.
„Esant išduotam laikinojo nedarbingumo pažymėjimui būtų mokama ligos išmoka pagal Ligos ir motinystės socialinio draudimo įstatymą, t. y. ligos išmoka iš Valstybinio socialinio draudimo fondo lėšų būtų mokama nuo trečios laikinojo nedarbingumo dienos 62,06 proc. išmokos gavėjo kompensuojamojo uždarbio dydžio“, – sako specialistė.
L. Audinytė aiškina, kad pagal Nelaimingų atsitikimų darbe ir profesinių ligų socialinio draudimo įstatymą, nelaimingi atsitikimai darbe draudžiamaisiais įvykiais pripažįstami šiuo draudimu apdraustiems asmenims ir tik esant visoms šioms sąlygoms:
- darbuotojas nukentėjo dirbant draudėjo nustatytu darbo laiku, taip pat atskiru draudėjo nurodymu paskirtu dirbti laiku bei dirbant tarnybinių komandiruočių metu;
- dirbant darbo sutartyje sulygtą darbą (įskaitant ir darbo vietos parengimą bei sutvarkymą), taip pat atliekant kitus draudėjo pavestus su jo vykdoma veikla susijusius darbus draudėjo naudai arba atliekant viešojo administravimo funkcijas;
- dirbant darbą, už kurį mokamas darbo užmokestis, nuo kurio mokamos arba turi būti mokamos nelaimingų atsitikimų darbe socialinio draudimo įmokos.
Svarbios sutarties sąlygos
Jei žmogus draudžiasi privačiai, itin svarbu, kokiu draudimu asmuo yra apsidraudęs ir kokios sąlygos nurodytos sudarytoje sutartyje.
Lietuvos gyvybės draudimo įmonių asociacijos (LGDĮA) atstovai teigia, kad jei žmogus patirtų traumą darbiniame vakarėlyje, vykstančiame ne darbo metu ir ne darbo vietoje, tačiau ne dėl per didelio suvartoto alkoholio kiekio, bet, pavyzdžiui, dėl plikledžio, tikėtina, kad išmoką šis žmogus gautų. Vis dėl to kiekvienas atvejis yra vertinamas individualiai, pagal konkrečias žmogaus turimos sutarties sąlygas ir įvykio aplinkybes.
„Kas liečia patirtis dėl alkoholio vartojimo rizikos – jų yra įvairių. Tai gali būti nedraustina rizika arba papildomai perkama rizika. Dažniausiai alkoholio riba yra sietina su leistina riba vairuoti, viršijus šią ribą, vertinamas priežastinis ryšys. Jei jo nėra, apsidraudęs žmogus gaus jam priklausančią išmoką. Jei ryšys akivaizdus – deja, bet išmoka nebus išmokėta“, – apie galimas rizikas vartojant alkoholį aiškina LGDĮA atstovai.
LGDĮA nurodo, kad jei įmonė apdraudė savo darbuotoją, tuomet svarbu, ar draudimo apsauga galioja darbe ir pakeliui į/iš darbo, ar visą parą.
„Gyvybės draudimo sutartyse dažniausiai apsauga galioja visą parą t. y. apsauga galioja tiek darbo, tiek laisvalaikio metu“, – sako LGDĮA atstovai.
Jie pabrėžia, kad gali būti tam tikros situacijos (pavyzdžiui, karinės struktūros ar pan.), kai daromos išimtys ir nurodoma sąlyga – „apsauga negalioja darbo metu“ arba „draudimo apsauga galioja tik darbo metu“. Tai reikštų, kad kiekvienas draudimo sutartį turintis žmogus turėtų žinoti savo draudimo sąlygas, kurios aptariamos ir išaiškinamos kiekvienam prieš sudarant draudimo sutartį.
„Sveikatos draudimas gali būti įvairus: kritinių ligų, gydymo išlaidų ir pan., dėl to vienareikšmiškai atsakyti, priklausys išmoka nukentėjusiajam asmeniui ar nepriklausys, negalima. Reikia žiūrėti į jo draudimo sutartį ir įvertinti, kokias draudimo apsaugas žmogus turi. Pavyzdžiui, jei apsidraudęs asmuo patyrė kojos lūžį, o turi kritinių ligų draudimą, tai pagal turimą sutartį už patirtą traumą šiam žmogui išmoka nepriklausytų“, – aiškina LGDĮA atstovai.
Trauma dėl alkoholio? Išmokos nebus.
Alkoholio vartojimas neretai laikomas savęs nesaugojimu, todėl draudimo bendrovės įvykus apdraustojo traumai, aiškinasi įvykio aplinkybes. Jei paaiškėja, kad trauma įvyko dėl alkoholio vartojimo – su išmoka galima atsisveikinti.
LGDĮA pateikia keletą galimų situacijų pavyzdžių. Jeigu darbuotojas yra apdraustas darbdavio ir yra pats apsidraudęs, išmoka, jeigu įvykis būtų pripažįstamas draudžiamuoju, būtų mokama pagal abi sutartis. Pasak LGDĮA, galima ir tokia situacija, kai pagal vieną sutartį įvykis bus pripažintas draudžiamuoju, pagal kitą – ne. Tai priklauso nuo draudimo sutarties sąlygų. Jei iš įvykio aplinkybių bus nustatyta, kad traumos priežastis yra girtumas, tokiu atveju draudimo bendrovė išmokos nemoka.
Kitas galimas atvejis, jei asmuo patyrė traumą ir yra apdraustas draudimu nuo traumų dėl nelaimingų atsitikimų – žmogui bus išmokėta sutartyje numatyta fiksuota išmoka (t. y. konkretus išmokų lentelėje numatytas procentinis dydis, kurio dydis priklauso nuo sužalojimo sunkumo), nepriklausomai nuo to ar trauma įvyko darbo ar ne darbo metu. Visgi pabrėžiama – jei iš įvykio aplinkybių bus nustatyta, kad traumos priežastis yra girtumas, draudimo bendrovė išmokos nemoka.
LGDĮA atstovai taip pat pasakoja, kad jei asmuo patyrė traumą ir yra apdraustas savanorišku sveikatos draudimu, jam bus atlygintos sutartyje numatytos ir privalomojo sveikatos draudimo neapmokamos sveikatos priežiūros išlaidos, pavyzdžiui, gydytojo traumatologo konsultacija, diagnostiniai tyrimai, vaistai bus apmokėti pilnai ar iš dalies iki nustatytos draudimo sumos. Tačiau ir šiuo atveju paaiškėjus, kad traumos priežastis yra girtumas – draudimo bendrovė išmokos nemoka.
