Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) kartu su Valstybine ligonių kasa ruošdamasi reformai užsimojo iš naujo apibrėžti kriterijus, kuriuos atitikdama asmens sveikatos priežiūros paslaugos gauna apmokėjimą už paslaugas. Tą numatančio Vyriausybės nutarimo projektas registruotas dar sausio 25 d.
Į siūlomus pokyčius ypač audringai sureagavo šeimos gydytojų bendruomenė. Jie nuogąstauja, kad patyliukais bandomi prastumti teisės aktai kaip reikiant pablogins pacientų gyvenimą, mat taip pirmiausia ruošiamas apynasris mažoms šeimos medicinos paslaugas teikiančioms įstaigoms.
Numatė minimalų prisirašiusių pacientų skaičių
Gydytojus kaip reikiant nustebino nuostatos, pagal kurias tokios įstaigos ligonių kasų finansavimo negautų, jei praėjus 3 metams nuo įkūrimo, turėtų mažiau nei 1200 prirašytų draustų pacientų. Tiesa, tai nebūtų taikoma Kariuomenės ir laisvės atėmimo vietų asmens sveikatos priežiūros įstaigoms.
Be kita ko, medikus stebina ir numatytas įpareigojimas šeimos medicinos paslaugas teikti visą parą. Taip pat numatyta, kokios paslaugų apimtys (kiek valandų jos teikiamos per savaitę) turėtų būti atsižvelgiant į savivaldybės dydį.
Lietuvos šeimos gydytojų profesinės sąjungos pirmininko pavaduotoja Alma Astafjeva teigė, kad siūlomi pakeitimai oficialiai derinti nebuvo, o į sistemą įkeltus teisės aktus išvydo atsitiktinai. Pasikalbėti apie tai ministerija priėmė tik patiems gydytojams to paprašius.
„Ministerija kalba apie kokybę, prieinamumą, kaip pacientas turėtų gauti paslaugas ilgesnes valandas, bet iš kur atsirado mintis dėl 1200 pacientų, liko neaišku. Suvok, tai sugalvota tam, kad gydymo įstaigos pasitemptų. Bet uždavus klausimą apie tai, kaip bus su sutarties pratęsimu, jei įstaiga neatitiks reikalavimų, ligonių kasa davė aiškiai suprasti, kad jie elgsis taip, kaip nurodyta ministro įsakyme. Tai jei sutarties pratęsimo dieną bus vos vienu pacientu mažiau – kažkas išsirašė ar vienas yra nedraustas – finansavimas bus nutrauktas“, – situaciją modeliavo šeimos gydytoja.
Gydytojai liks be darbo, o pacientai – be paslaugų
Jos aiškinimu, to pasekmė – gydytojai, slaugytojai, registratorės iš karto netektų darbo vietos, o prisirašiusiems pacientams automatiškai nebepriklausyų nemokamos paslaugos.
„Pacientai nebegalės gauti nemokamos tęstinės šeimos gydytojo priežiūros toje įstaigoje. Taigi pasirinkimas – arba mokėti, arba keisti įstaigą ir ieškotis, kur gauti nemokamą paslaugą, o tai gali būti ir kitame mieste“, – kalbėjo A. Astafjeva.
Pašnekovės teigimu, SAM padarė analizę ir dūrė pirštu, kad 75 gydymo įstaigos (daugiausiai tai – „jaunos“ privačios gydymo įstaigos arba esančios kaimuose) neturi tiek pacientų, kiek numatyta minimame teisės akto projekte, bet poveikio analizės, tikėtina, nepadarė.
„Tai štai pavyzdys, kaip viskas bus. Viename mažame miestelyje prie gydymo įstaigos yra prisirašę 1090 pacientų, tai tą pačią akimirką, jei įsigaliotų toks projektas, tai ligonių kasos nutrauks sutartį. To miestelio pacientams reikės važiuoti į kitą miestą reikės 30–40 km, o viešojo transporto ten nėra jokio arba jis važiuoja kartą per dieną. Tai kur tie pacientai dėsis? Klausimas, ar jie nepradės lipti pro langus į Sveikatos apsaugos ministeriją“, – konstatavo ji.
Mažesnė įstaiga nelygu blogesnė kokybė
Profesinės sąjungos atstovė apgailestavo, kad ir kooperuotis įstaigoms čia nėra sprendimas, nes projekte juodu ant balto parašyta – turima omenyje viena įstaiga vienu veiklos adresu.
„Taigi net 5 mažos įstaigos, susibūrusios į vieną vis tiek turės atskirus veiklos ID adresus. Taip pat ir 3 metų veiklos terminas ydingas – taip tik bus naikinama konkurencija, nes tokiu reikalavimu ir rizika nesurinkti reikiamo kiekio pacientų gali „atmušti“ norą apskritai imtis tokios veiklos, kurti naujas šeimos klinikas“, – pastebėjo ji.
„Pacientai nebegalės gauti nemokamos tęstinės šeimos gydytojo priežiūros toje įstaigoje. Taigi pasirinkimas – arba mokėti, arba keisti įstaigą ir ieškotis, kur gauti nemokamą paslaugą, o tai gali būti ir kitame mieste“, – sakė A. Astafjeva.
Kartu ji pabrėžė, kad juo labiau nuo įstaigos dydžio savaime nepriklauso paslaugų kokybė: „Apskritai kuo mažesnė įstaiga, tuo pacientai turi geresnį prieinamumą prie gydytojo, greičiau gauna paslaugą. Ir tikrai negalima teigti, kad mažesnė įstaiga lygu prastesnė kokybė.“
Įžvelgia būdą palaužti šeimos gydytojus
Emocingai į siūlomus pokyčius reagavo ir VU Medicinos fakulteto prodekanas, šeimos gydytojas prof. Vytautas Kasiulevičius.
„Na ir tas beprotiškas centralizavimo ilgesys. Kaip gi be jo. Jis tiesiog trykšta visose srityse ir čia tik maža didelio paveikslo detalė. Mažiau kaip 1200 pacientų vienoje įstaigoje (labai tikėtina, kad privačioje) yra totalus blogis! Tegyvuoja didelės įstaigos ir būtinai valstybės ar savivaldybių kontroliuojamos! Gydytojai psichiatrai iš mažų įstaigų irgi turi išnykti, nes norint įdarbinti psichiatrą įstaigai bus privalu prisirašyti bent 5000 pacientų.
Turbūt visos šios priemonės padės palaužti šeimos gydytojų, ypač dirbančių privačiame sektoriuje, pasipriešinimą „reformai” kuriant vadinamus savivaldybių sveikatos priežiūros centrus, bet ar ši valdžia tikrai nuoširdžiai tiki, kad visa tai pagerins pacientų sveikatos priežiūrą?“ – viešai svarstė jis.
Portalas tv3.lt primena, jog, be kita ko, projekte numatyta, kad pirminės sveikatos priežiūros įstaiga, norėdama įdarbinti psichiatrą, privalės užtikrinti, kad prie jo prisirašytų bent 5000 pacientų.
Tai negalios kariuomenės, Vidaus reikalų ministerijos, Respublikinio priklausomybės ligų centro ir laisvės atėmimo vietų asmens sveikatos priežiūros įstaigoms ir įstaigoms, esančioms savivaldybėje, kurios gyventojų skaičius yra mažesnis nei 7500. To nebus reikalaujama ir pirmines ambulatorines psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios įstaigos, jei nuo jos įsteigimo nepraėjo dveji metai.
„Taip kažkada skatindavo stoti į kolūkius“
Medikų tvirtinimu, juo labiau įpareigojimas šeimos gydytojams teikti pagalbą visą parą būtų „tuščias“ reikalas, kuris ne tik nepasiteisintų, bet dar ir taptų didžiule finansine našta.
„SAM pagaliau rado naktinių pacientų vizitų į ligonines priežastį – naktį nedirbančias poliklinikas ir šeimos medicinos centrus. Nuo šiol šeimos gydytojai dirbs ir naktimis, o ne sudarinės sutartis dėl nakties paslaugų su ligoninėmis? Žinau, kad ir daug gydytojų specialistų palaikys tokį valdžios sprendimą, nes tokia priemone tikisi sumažinti skubios pagalbos skyrių apkrovimą.
Realybėje naktinis šeimos gydytojas krūtinės skausmais besiskundžiančiam pacientui vis tiek rašys siuntimą į ligoninę, kad ir 2 valandą nakties. Ar visą parą dirbančios Vilnius Centro poliklinikos pacientų nėra skubios pagalbos skyriuose miesto ligoninėse? Skirtumas tik toks, kad pacientas pateks į ligoninę valandėlę vėliau negu įprastai“, – dėstė profesorius.
Jis priminė, kad daugelis naktinių pacientų 20 val. atvyksta į ligoninę ne todėl, kad nespėjo į polikliniką 18.45 val.
„Nakties pacientai turi daug didesnių gydymo ir ypač tyrimų lūkesčių, su kuriais valdžiai užsiimti yra sunkus ir tikrai nepopuliarus iššūkis, palyginus su nurodymu šeimos gydytojui dirbti naktį. Prisiminkime – net apsaugos posto rajonų ligoninės visą parą negali išlaikyti. Kaip mažas šeimos medicinos centras teiks paslaugas visą parą savo personalo pajėgomis? Taip kažkada skatindavo stoti į kolūkius“, – siūlymus vertino profesorius.
Grėstų didelė finansinė našta
Nors ir šiuo metu šeimos gydytojo paslaugų teikimas užtikrinamas kiaurą parą sutarčių pagrindu, A. Astafjeva teigė nesuprantanti, kodėl reikalingas toks formuluočių pakeitimas projekte.
„Tai grynas žodžių žaismas, mat nurodoma, kad ne turi būti „užtikrinamas paslaugų teikimas pacientams visą parą“, o „jos teikiamos visą parą“. Nesuprantama, kas teisiškai keistųsi. Nesuprantamas toks pakeitimo motyvas, todėl kyla diskusijos ar nebus taip, kad nebebus galima sudaryti sutarčių su gydymo įstaigomis, kurios dirba visą parą.
„Nakties pacientai turi daug didesnių gydymo ir ypač tyrimų lūkesčių, su kuriais valdžiai užsiimti yra sunkus ir tikrai nepopuliarus iššūkis, palyginus su nurodymu šeimos gydytojui dirbti naktį“, – sakė V. Kasiulevičius.
Nes jei šeimos gydytojas budės visą parą, tai reiškia, kad nedirbs kitą parą, taigi ilgės eilės planiniams pacientams. Antras dalykas, gydymo įstaigoms dėl 2 ar 3 pacientų naktį mokės gydytojui, slaugytojai atlyginimus, o jei kalbame apie šventes – tai dar didesnius atlyginimus. Tai išties didelė finansinė našta, o naudos pacientams nedaug“, – pabrėžė šeimos gydytoja.
Ji pažymėjo, kad visos šeimos gydytojus atstovaujančios organizacijos siūlys išbraukti šitą numatomą normatyvą, kad būtų pratęsta VLK sutartis. Teikti pasiūlymus teliko viena diena – tą galima padaryti iki vasario 8 d.
„O dėl šeimos gydytojų darbo visą parą jau keli metai diskutuojama, kad būtų pakeistas galiojantis įstatymas, kuris nepagerina paslaugų kokybės, bet tam turės būti priimtas sprendimas Seime. Kiek žinome, projektas turėtų būti svarstomas pavasario sesijoje“, – kalbėjo A. Astafjeva.
Stebi didelius netolygumus
Kaip nurodė SAM, minimas Vyriausybės nutarimas yra vienas poįstatyminių teisės aktų, kuris turi būti priimtas prieš rugpjūčio mėnesį įsigaliojant pagrindus sveikatos įstaigų tinklo reformai paklojusiems įstatymo projektams.
Pažymima, kad pirminės asmens sveikatos priežiūros reformos tikslas – užtikrinti kokybiškų ir saugių sveikatos priežiūros paslaugų teikimą visiems Lietuvos gyventojams, nepaisant jų gyvenamosios vietos, socialinės ar ekonominės padėties.
Tuo metu atlikus analizę nustatyta, kad pastaraisiais metais daugėja įstaigų, sudariusių sutartis su ligonių kasomis dėl pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų (PASPĮ), kuriose prirašyta arba labai daug (daugiau nei 2 tūkst. ar dar daugiau), arba vos keli šimtai gyventojų.
„Ir vienu, ir kitu atveju šie netolygumai neprisideda prie paslaugų kokybės ir prieinamumo bei reformos tikslų, kad gydytojas galėtų daugiau laiko skirti pacientui, t. y suformuojant jam tinkamą komandą iš ne gydytojų, mažinant biurokratinę naštą, tobulinant e.sveikatos funkcionalumus.
1200 gyventojų rodiklis pasirinktas kaip optimalus prie vieno šeimos gydytojo prirašytų gyventojų skaičius, kuris pagal dabartinį sveikatos sistemos išsivystymo lygį yra, ministerijos nuomone, priimtinas ir atitinka dabartinį aptarnaujamų gyventojų apylinkėje vidurkį“, – aiškinama ministerijos atsiųstame komentare.
102 filialai neturi 1200 pacientų
Valstybinės ligonių kasos (VLK) 2022 m. gruodžio 31 d. duomenimis, dabar yra 69 pirminės sveikatos priežiūros įstaigos (iš 450) arba 102 (neskaičiuojant Lietuvos kariuomenės ir laisvės atėmimo vietų asmens sveikatos priežiūros įstaigų) savarankiškų filialų, kurie veikia unikaliu adresu ir turi mažiau kaip 1 200 prisirašiusių gyventojų.
„Pažymėtina, kad VLK duomenimis vienam šeimos gydytojui vidutiniškai tenka apie 1200 prisirašiusių gyventojų, todėl vienai PASPĮ siūlomas minimalus prisirašiusių gyventojų skaičius turėtų atitikti vidutiniškai vienam šeimos gydytojui tenkantį gyventojų skaičių.
Šiuo metu susiklosčiusi situacija kelia susirūpinimą, nes mažose PASPĮ prisirašiusiems gyventojams kyla didesnė rizika negauti būtinųjų šeimos gydytojo komandos paslaugų įstaigos nedarbo metu, personalo atostogų, mokymosi ar ligos metu.
Mažose PASPĮ nesuformuojama visą darbo dienos laiką ir visomis savaitės dienomis paslaugas teikianti šeimos gydytojo komanda, pacientams rečiau pasiūlomos visų komandos narių (t. y. slaugytojų, akušerių, socialinių darbuotojų, kineziterapeutų, gyvensenos medicinos specialistų, be to, numatoma komandą papildyti atvejo vadybininku, apylinkės administratoriumi) paslaugos“, – aiškino ministerija.
Be kita ko, priduriama, kad dėl darbo organizavimo ypatumų mažos PASPĮ gali samdyti šeimos gydytojus mažu krūviu, pavyzdžiui, 0,25 arba 0,5 etato: „Tad patiems darbuotojams tenka pilną darbo krūvį „susilipdyti“ keliose įstaigose, o tai sukuria nepatogumų tiek medikams, tiek pacientams. Be to, generuojamos pajamos neleidžia įdarbinti ir kitų komandos narių.“
Teigiama, kad grupinė bendradarbiavimu pagrįsta šeimos gydytojų komandų praktika leistų pačioms PASPĮ teikti skubiąją medicinos pagalbą pagal šeimos gydytojo kompetenciją.
Dirbti naktį nevers?
Reaguodama į gydytojų pasipiktinimą dėl šeimos gydytojo paslaugų teikimo visą parą SAM patvirtino, kad dabartiniai teisės aktai tai numato, tačiau, jų teigimu, sistema neveikia, kaip reikėtų.
„Šiuo metu, pavyzdžiui, tik VšĮ Centro poliklinika Vilniaus miesto savivaldybėje užtikrina minėtų paslaugų teikimą 59 PASPĮ pagal sutartis Vilniaus mieste. To akivaizdžiai neužtenka. Kitose savivaldybėse šeimos medicinos paslaugų teikimas 24/7 užtikrinamas pagal sutartis su ligoninių skubiosios pagalbos skyriais, nors šios funkcijos nebūdingos ir perteklinės ligoninių priėmimo skyriams ir gali pabloginti specializuotų skubiosios pagalbos paslaugų teikimą sudėtingesnės sveikatos būklės pacientams.
Kai kurie pacientai netgi piktnaudžiauja kreipdamiesi į priėmimo skyrius ligoninėse. Todėl siekiame, kad šeimos gydytojų pagalba po darbo valandų irgi būtų prieinama pacientams didesne apimtimi. Tai nereiškia, kad kiekvienas gydytojas turės dirbti ilgiau. Priešingai, planuojama keisti nuostatą, kad pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos būtų prieinamos ne 24 val. per parą, o 12 val. Tam reikalingi įstatyminiai pakeitimai, kuriuos planuojama teikti Seimui pavasario sesijoje“, – nurodė SAM.
SAM: mažuose miesteliuose ir dabar neužtikrina visų paslaugų
Paklausta, ar inicijuodama tokius pokyčius įvertino riziką, kad įsigaliojus visiems šiems reikalavimams daliai mažesnių miestelių gyventojų gali iškilti rizika likti be šeimos gydytojo arti namų, SAM atkirto, kad mažuose miesteliuose dirbantys šeimos gydytojai ir dabar ne visur užtikrina paslaugų teikimą visą darbo dieną.
„Mažų savivaldybių gyventojams turi būti užtikrinamas toks pats pirminės sveikatos priežiūros paslaugų paketas, kaip ir didelių, nes apmokėjimą iš PSDF biudžeto visos įstaigos gauna vienodomis sąlygomis. Kuo mažesnė įstaiga, tuo sunkiau jai užtikrinti pilną šeimos gydytojo komandą ir savarankiškai jos teikiamų paslaugų spektrą.
Paslaugų prieinamumo problema retai apgyvendintose vietovėse turėtų būti sprendžiama kitais vadybiniais – organizaciniais metodais (grupinė praktika, bendradarbiavimo sutartys, mobilių paslaugų plėtra, pavėžėjimo paslaugos ir kt.). Todėl svarstomu projektu reglamentuojama, kokio dydžio savivaldybėms bazinio paslaugų paketo paslaugas reikia užtikrinti savo teritorijoje, o kokias jos gyventojai gali gauti kitur, pvz., gretimose savivaldybėse“, – aiškinama ministerijos atsakyme.
Dulkys grąžins pakartotinai aptarti
Viešojoje erdvėje kilus reakcijai, publikacijai jau pasirodžius ministras pažadėjo išklausyti gydytojus ir Vyriausybei teikti tik išdiskutuotą projektą.
„Iš reakcijų akivaizdu, kad pasiūlymai nebuvo pakankamai išdiskutuoti Šeimos medicinos politikos komitete, kuriame ministerijos atstovai tariasi su šeimos medicinos praktikais, todėl ministras nusprendė nutarimo projektą grąžinti pakartotiniam aptarimui į komitetą. Ministras tikisi, kad po detalesnių diskusijų bus rasti sprendimai, kurie užtikrins tiek pacientų, tiek medikų interesus“, – komentavo ministro atstovas Tomas Bagdonas.
