Kaip atskirti kvėpavimo takų ligas, kada iš tiesų reikia vartoti antibiotikus, kam rekomenduotini skiepai bei kitais šaltuoju metu laiku aktualiais klausimais plačiau VU Medicinos fakulteto pranešime spaudai papasakojo VUL Santaros klinikų infekcinių ligų gydytoja, VU Medicinos fakulteto profesorė Ligita Jančorienė.
Kokios infekcijos pavojingiausios?
Kokios yra dažniausiai pasitaikančios kvėpavimo takų ligos?
Kvėpavimo takų infekcijos – gana platus terminas. Kvėpavimų takų uždegimus gali sukelti daugelis virusų ir kai kurios bakterijos. Iš virusų, pavyzdžiui, gerai mums žinomas gripas, skirstomas į gripą A ir gripą B. Toks skirstymas paremtas nebūtinai sutampančiais sergamumo pakilimais: pradžioje gali būti gripo A epidemija, po to – ateiti ir gripo B banga. Anksčiau susidurdavome su kitomis koronaviruso atmainomis, dabar prie mūsų „rutininių“ koronavirusų prisidėjo naujasis SARS-CoV-2. Trečias pagal aktualumą būtų respiracinis sincitinis virusas (RSV), kuris taip pat turi keletą savo variantų.
Paragripo virusas dažniausiai nesukelia epidemijų, nustatoma pavienių atvejų, kitaip tariant, sergamumas juo yra endeminis. Vaikams dažnai diagnozuojama adenoviruso sukelta kvėpavimo takų infekcija. Kvėpavimo takų simptomus šios infekcijos atveju neretai lydi ir konjunktyvitas (akių uždegimas). Pasitaiko, kad adenoviruso sukelta infekcija recidyvuoja, t. y. būna viena banga, o vėliau – kita banga. Bet kuriuo metų sezonu cirkuliuoja slogą sukeliantis rinovirusas. Rečiau pasitaikantys kvėpavimo takų infekcijų sukėlėjai – metapneumovirusas, boka virusas, kai kurie enterovirusai.
Iš bakterinės kilmės kvėpavimo takų infekcijų dažniausia yra pneumokokinė pneumonija. Pneumokokas pavojingiausias mažiems vaikams, ypatingai – iki 2 m. amžiaus. Su amžiumi (maždaug nuo 60–65 metų) didėja sunkios invazinės pneumokokinės infekcijos rizika. Verta paminėti, kad Lietuvoje nuo šių metų pagal nacionalinį skiepų kalendorių pneumokokinės infekcijos vakcina asmenims nuo 75 metų skiepijama nemokamai. Dar viena bakterinės kvėpavimo takų infekcija – legioneliozė. Šią infekciją sukelianti bakterija aptinkama vandentiekio sistemose, stovinčiame vandenyje, baseine, sūkurinėse voniose, dušuose ir pan. Kitos kvėpavimo takų bakterinės infekcijos – mikoplazminė infekcija, chlamidiozė.
Kvėpavimo takų infekcijoms, ypatingai sukeltoms virusų, būdingas sezoniškumas, kartais tie sezonai persidengia. Pavyzdžiui, gripu ar RSV infekcija Šiaurės pusrutulyje sergama šaltaisiais metų mėnesiais, Pietų pusrutulyje – tada, kai ten žiema, o pas mus vasara. Kitos virusinės kvėpavimo takų infekcijos gali cirkuliuoti ir šiltuoju metų laiku. Esama ir tokių infekcijų, kaip, pavyzdžiui, adenovirusas ar metapneumovirusas, kurioms sezoniškumas nebūdingas, jos cirkuliuoja visais metų laikais. Naujojo koronaviruso SARS-CoV-2 dar negalima vadinti sezoniniu, kadangi užsikrėtimai infekcija tebefiksuojami visų metų bėgyje.
Kas pavojingiau – virusiniai ar bakteriniai susirgimai?
Vargu, ar galima taip tiesiai atsakyti. Kiekviena infekcija „elgiasi“ savaip. Sudėtingumas labiau priklauso ne nuo pačio sukėlėjo, nors kartais ir jis yra reikšmingas, pavyzdžiui, SARS-CoV-2 atveju, kol imunitetas dar buvo nesusidaręs, pandemijos pradžioje buvome tarsi „nuogi“ prieš šią infekciją. Labiau svarbu, koks organizmas konkrečiu virusu ar bakterija užsikrečia. Jeigu tai – vyresnio amžiaus žmogus, vartojantis imunosupresinius vaistus, turintis daug gretutinių ligų, tai jam, tarkime, tiek gripo, tiek pneumokokinė infekcija gali būti mirtina. Svarbu, koks yra konkretaus žmogaus amžius ir jo sveikatos būklė apskritai.
Kaip atskirti gripą, COVID-19 ir peršalimą?
Pakalbėkime apie simptomus: kaip atskirti paprastą peršalimą nuo, pavyzdžiui, gripo ar SARS-CoV-2?
Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų simptomai galėtų būti apibūdinami kaip sloga (rinitas), ausies uždegimas (otitas), ryklės uždegimas (faringitas), sinusitas. Jeigu kalbame apie apatinių kvėpavimo takų infekcijas, tai dažniausiai apibūdinama kaip bronchitas arba pneumonija. Bronchitai dažnai būna virusinės etiologijos (ypač vaikams), o pneumonija gali būti sukelta tiek virusų, tiek bakterijų. Visi dar gerai prisimename ypač sunkius SARS-CoV-2 viruso sukeltus plaučių uždegimus pandemijos pradžioje. Toks plaučių uždegimas gali greitai progresuoti, sukelti kvėpavimo nepakankamumą ir net mirtį. Dabar, kai visuomenė, dėl skiepijimo ir susidūrimo su SARS-CoV-2 virusu, įgijo dalinį imunitetą, tokios sunkios pneumonijos pasitaiko žymiai rečiau, dažniausiai vyresniems asmenims, esant pažeistai imuninei sistemai ar paūmėjus kitoms lydinčioms ligoms, ypač lėtinei plaučių ligai, lėtinei inkstų ligai, endokrininės sistemos ligoms ar širdies nepakankamumui.
Kalbant apie simptomus, pavyzdžiui, peršalimą, tai jam būdinga laipsniška pradžia ir, palyginti, lengvi simptomai, jis gali netrukdyti kasdienei veiklai ir paprastai praeina per tam tikrą laiką savaime. Gripo atveju būdinga staigi pradžia, gali užtrukti ilgiau nei peršalimas, sutrikdyti kasdienę veiklą, sukelti antrines komplikacijas, kartais net sunkesnes už pirminį ligos epizodą. Sergant gripu gali prireikti likti namuose, laikytis lovos režimo, taip pat – apsilankyti pas gydytoją, kartais, ypač rizikos grupių asmenims, reikalinga hospitalizacija. Susirgus gripo infekcija dažnai prarandamas gebėjimas savarankiškai tvarkytis, pasirūpinti savimi, ypatingai tai būdinga vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat atsiranda rizika perduoti infekciją aplinkiniams.
Diagnozuojant infekcinės kilmės ligas, atsižvelgiama į tai, kaip atsiranda simptomai: ar laipsniškai, ar staiga, tuomet – kokios trukmės inkubacinis periodas (skaičiuojamos valandos arba dienos), kiek ilgai žmogus yra užkrečiamas. Dažniausiai patiriami simptomai – raumenų skausmas, kosulys, karščiavimas, nuovargis, viduriavimas. SARS-CoV-2 infekcijos atveju dažnai jaučiami skonio ir uoslės pokyčiai, dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas, kiti simptomai – čiaudulys, nosies užgulimas, gerklės skausmas, galvos skausmas. Gripui būdinga staigi ligos pradžia, trumpas inkubacinis periodas, febrilus karščiavimas, silpnumas, galvos, gerklės ir raumenų skausmai, išreikšti respiraciniai simptomai, viduriavimas (daugiau būdingas vaikams).
Kaip gydyti infekciją?
Koks gydymas taikomas sergant kvėpavimo takų ligomis? Kada reikėtų vartoti antibiotikus, o kada dar galima išgyti be jų?
Pirmiausia reikėtų pradėti nuo to, kad antibiotikus turi paskirti gydytojas, įvertinęs paciento būklę. Jeigu paciento būklė negerėja, tęsiasi karščiavimas, atsiranda „produktyvus“ kosulys, dusulys, krūtinės „užgulimas“, tuomet reikėtų kreiptis į gydytoją. Sunkios formos, t. y. komplikuoto gripo atveju (dažnai tai – virusinė pneumonija) liga progresuoja labai greitai: 2 ar 3 dieną, pradeda vystytis kvėpavimo nepakankamumo ar pneumonijos požymiai. Ženklus ligonio būklės pablogėjimas būdingas virusinei pneumonijai. Jeigu esama periodo, kada savijauta pagerėja, o po to vėl ima blogėti – tai būdinga antrinėms bakterinėms komplikacijoms. Tačiau jas pagal kraujo tyrimus ir kai kuriuos kitus kriterijus gali įvertinti tik gydytojas.
Kaip skirstoma nekomplikuota ligos eiga, o kaip – komplikuota?
Nekomplikuota ligos eiga panaši į gripą (angliškoje literatūroje vartojamas terminas – influenza-like illness). Jeigu žmogus nėra vyresnio amžiaus ar kūdikis, neturi rizikos veiksnių, lydinčių susirgimų, negauna imunosupresinio gydymo, tokiu atveju nekomplikuota, į gripą panaši liga gydoma simptominėmis priemonėmis, ir tiesiog laikomasi infekcijų kontrolės reikalavimų: naudojamos asmens apsaugos priemonės, vėdinamos patalpos, tinkamai dezinfekuojami paviršiai ir kita.
Tačiau jeigu esama rizikos veiksnių, galima skirti antivirusinį gydymą. Iš visų išvardintų virusų, kurie gali sukelti kvėpavimo takų infekcijas, priešvirusinis gydymas egzistuoja tik gripui ir SARS-CoV-2. Gripo atveju Lietuvoje prieinami antivirusiniai vaistai skiriami tiek vaikams, tiek suaugusiems ar vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat – nėščiosioms. Susirgus COVID-19 infekcija, ambulatoriškai ligos pradžioje gali būti skiriamas nirmatrelviras/ritonaviras, o ligoninėje, esant pneumonijai ir kvėpavimo nepakankamumui, skiriamas kitas antivirusinis vaistas – remdesiviras. Lietuvoje nirmatrelviras/ritonaviras prieinamas nuo 2023 m. pavasario. Pacientui šį gydymą per pirmas penkias dienas nuo simptomų pradžios gali paskirti šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas, kuris konsultuoja poliklinikoje ar ligoninės skubios pagalbos skyriuje. Gydymas skiriamas penkioms dienos.
Kitoms virusinėms kvėpavimo takų infekcijoms specifinio gydymo nėra. Jeigu nėra pagerėjimo ar stebimas pablogėjimas per 72 val., pacientą reikėtų nukreipti pas gydytoją ar į ligoninės priėmimo skyrių ir spręsti dėl tolimesnės gydymo taktikos. Taigi į gripą panašiai infekcijai būdinga staigi ligos pradžia, sisteminiai simptomai – karščiavimas, silpnumas, galvos, raumenų skausmai ir bent vienas iš respiracinių požymių – kosulys, gerklės skausmas ar dusulys. Sunkios ūminės respiracinės ligos atveju minėti požymiai išreikšti labiau, dėl kvėpavimo nepakankamumo požymių atsiranda deguonies poreikis, tuomet reikalinga hospitalizacija. Gripo infekcija, dabar ir COVID-19 infekcija, gali būti įtariama visiems pacientams, kuriems pasireiškia respiraciniai simptomai ir karščiavimas gripo sezono metu. Jeigu paciento būklė yra nesunki, nėra rizikos veiksnių, tuomet, atsiradus pneumonijos pažymiams (iškosėjamas sekretas, jaučiamas diskomfortas krūtinėje, susirgimas tęsiasi jau keletą dienų), gali būti skiriami priešvirusiniai vaistai. Antibiotikai skiriami tada, kai, atlikus tyrimus, aptinkama antrinės bakterinės infekcijos požymių. Esant rizikos veiksniams, pacientas gabenamas pas gydytoją arba į priėmimo skyrių. Jeigu liga yra sunki, būklė – progresuojanti, yra deguonies poreikis, taigi pacientas turi būti hospitalizuojamas.
Turint kvėpavimo takų infekcijoms būdingų simptomų, dažniausiai galvojama apie šiuo metu aktualias infekcijas – SARS-CoV-2, gripą (gripą A ar gripą B) ir respiracinį sincitinį virusą. Gydytojas įvertina paciento nusiskundimus, būklę ir ligos progresavimo riziką. Jeigu paciento būklė yra vidutinio sunkumo arba progresuojanti į sunkią, tuomet reikėtų atlikti laboratorinius bei radiologinius tyrimus. Dar nuo pandemijos laikų naudojama labai patogi paciento būklės sunkumo vertinimo skalė – NEWS (angl. National Early Warning Score). Pagal ją įvertinami paciento gyvybiniai parametrai: suskaičiuojamas kvėpavimo dažnis, įsotinimas deguonimi, sistolinis kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, sąmonės būklė ir kūno temperatūra. Šiuo kriterijus įvertinus, suskaičiuojamas balas. Jeigu balų suma yra 7 ar daugiau, tuomet esama didelės klinikinės ligos rizikos, ir pacientui turėtų būti teikiama skubi pagalba, stebimi jo gyvybiniai rodikliai. Jeigu balų suma mažesnė, pacientas gali būti išleidžiamas tolimesniam gydymui ir priežiūrai į namus.
Jeigu sunkios ligos rizikos veiksnių nėra, simptomai – neišreikšti, nėra kvėpavimo nepakankamumo, paciento būklė – patenkinama, NEWS balų suma – mažiau nei 4, tuomet papildomų tyrimų dažniausiai atlikti nereikia, užtenka atlikti greituosius antigeno testus ir su šeimos gydytojo priežiūra gydytis namuose simptominėmis priemonėmis. Šiuo metu vaistinėse yra kombinuotų gripo, RSV ir SARS-CoV-2 testų – juos tikrai galima naudoti pradinei diagnostikai. Jeigu rizikos veiksnių nėra, bet ligos simptomai – išreikšti, tokiu atveju vienas iš pasirinkimų yra antivirusiniai vaistai, kuriuos gali išrašyti šeimos gydytojas ambulatoriniam gydymui. Jeigu pacientas turi rizikos veiksnių, bet liga nėra sunki, antivirusiniai vaistai taip pat padėtų, ir galima būtų spręsti, ar reikia papildomų tyrimų – bendro kraujo, C reaktyvinio baltymo, krūtinės ląstos rentgeno. Paskutinė grupė pacientų – kai turima ir rizikos veiksnių, ir liga – sunki. Tokiu atveju pacientas gabenamas į priėmimo skyrių, kur sprendžiama, ar pacientui reikalinga hospitalizacija. Vis tik, jeigu nėra indikacijų antibakteriniam gydymui, pradedama nuo gydymo antivirusiniais vaistais. Paprastai hospitalizuojama tada, kai nustatomas kvėpavimo nepakankamumas, sunki dehidratacija, centrinės nervų sistemos pažeidimai, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas, kraujospūdžio pakitimai, esamų lėtinių ligų paūmėjimas ir kiti rimti sveikatos sutrikimai.
Kada tiksliausia atlikti greituosius testus?
Greitieji antigeno testai yra informatyviausi ligos pradžioje, kada viruso koncentracija būna didžiausia. Testą galima atlikti nebūtinai pačią pirmą dieną, tačiau antrąją – jau reikėtų. Pavyzdžiui, SARS-CoV-2 atveju greitasis antigeno testas pats efektyviausias būtent antrąją ligos dieną (tai pasitvirtino praktikoje). Per visą pandemijos laikotarpį greitieji testai labai ištobulėjo, jie – pakankamai patikimi, plačiai naudojami net tik ambulatorinėje grandyje, bet ir ligoninių priėmimo skyriuose. Taigi molekulinis tyrimas netgi ne visuomet atliekamas, užtenka greitojo antigeno testo, puikiai patvirtinančio diagnozę. Kombinuoti greitieji antigeno testai leidžia nustatyti SARS-CoV-2, RSV ir gripą A bei gripą B.
Pakalbėkime apie vakcinas: kam jos naudingos, o kokiais atvejais skiepytis nereikėtų?
Gripo vakcinos yra 3 ar 4 komponentų (šiuo metu – dažniausiai 4-ių). Kiekvienais metais gripo vakcinos atnaujinamos. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) turi gripo stebėjimo „tinklą“. Gripo viruso pokyčiai stebimi jau daugiau kaip 100 metų. Renkami duomenys ir matematiniu prognostiniu metodu skaičiuojama, kokie gripo virusai gali cirkuliuoti kito sezono metu. Nors gripo vakcinų, gaminamų Šiaurės pusrutuliui (yra 5-6 pagrindiniai gamintojai), technologijos gali būti skirtingos, antigeninė sudėtis – ta pati. Kiekvienais metais, maždaug vasario mėnesio pabaigoje ar kovo pradžioje, PSO paskelbia informaciją, kokios sudėties vakcinos yra rekomenduojamos. Tokios ir gaminamos. Skiepytis rekomenduojama dar iki gripo sezono pradžios. Dažniausiai – nuo rugsėjo vidurio. Kiekvienais metais rekomenduojama skiepytis atnaujinta sezoninio gripo vakcina, kadangi vakcina yra nuolatos atnaujinama pagal labiausiai tikėtinas viruso padermes, cirkuliuosiančias ateinantį sezoną.
Iš esmės, nėra jokios gyventojų grupės, kuriai skiepai būtų nerekomenduojami. Žinoma, labiausiai rekomenduojama pasiskiepyti rizikos grupėms (joms vakcina – dar ir kompensuojama valstybės). PSO rekomenduoja, kad nuo gripo būtų skiepijamos nėščiosios (tą padaryti galima bet kurį nėštumo trimestrą), vaikai nuo 6 mėn. iki 5 m. amžiaus, vyresni kaip 65 m. amžiaus asmenys ir lėtinių ligų turintys asmenys. Prie rizikos grupių priskiriami ir sveikatos priežiūros darbuotojai. Tačiau skiepytis gali bet kuris asmuo, kuris tiesiog nenori prarasti laiko, būti nedarbingas, patirti negalavimų gripo infekcijos metu.
Šiemet tos pačios rekomendacijos taikytinos ir vakcinacijai nuo SARS-CoV-2 infekcijos. Naująja XBB.1.5 vakcina pasiskiepyti gali kiekvienas Lietuvos gyventojas. Jeigu paskutiniais, t. y. 2023 m. metais nebuvo sirgta patvirtinta SARS-CoV-2 infekcija, greičiausiai specifinis imunitetas jau bus iš dalies prarastas, todėl rekomenduojama pasiskiepyti XBB.1.5 vakcina, kuri šiuo metu apsaugo nuo Omikrono XBB.1.5 atmainos bei jos subvariantų. Tačiau jeigu asmuo visai neseniai, vasaros ar rudens laikotarpiu, sirgo patvirtinta SARS-CoV-2 infekcija, didžiausia tikimybė, kad susidūrė su viena iš šiuo metu cirkuliuojančių Omikrono atmainos subvariantų, tokiu atveju galima ir nesiskiepyti – persirgus imunitetas jau bus kuriam laikui sutvirtintas. Vyresniems asmenims įgytas imunitetas išblėsta greičiau, todėl po 6-9 mėn. po persirgtos ligos rekomenduojama pasiskiepyti nuo COVID-19 infekcijos atnaujinta Omikrono XBB.1.5 vakcina. Sunku prognozuoti, kaip SARS-CoV-2 virusas keisis ateityje, bet tikėtina, kad COVID-19 vakcina gali tapti sezonine vakcina, kaip ir tos, kurias dabar plačiai naudojame kasmet skiepijantis nuo gripo.
