Lyg iš gausybės rago nenustoja piltis gyventojų skundai, kad sunku patekti pas gydytojus – prireikia palaukti, kol prieisi net ir prie šeimos gydytojo, o ką jau kalbėti apie gydytojus specialistus – kitą kartą tenka palūkėti ne mėnesį ar du, bet pusmetį ar dar daugiau.
Atsakingos institucijos ir specialistai sutinka – eilių priežasčių yra toli gražu ne viena. Bet tikrai ne paskutinę vietą čia užima ir dabartinė siuntimų sistema. Šeimos gydytojai jau užkimo kartodami, kad tiesiog yra paversti siuntimų rašinėtojais.
Gydytojai specialistai gi sako priversti dalį konsultacijų atlikti „už dyką“, mat ligonių kasų yra apmokama tik kas trečia konsultacija. Nors šią tvarką dabartinis sveikatos apsaugos ministras Arūnas Dulkys užsimojo keisti, medikai neslepia – sistemos inercija galinga, tad vien pasiryžimo gali nepakakti.
Šeimos gydytojas tik sulaukia kitų specialistų nurodymo
Štai Veronika jau kurį laiką turėjo bėdą – skaudėjo peties sąnarį, tačiau siekdama išsiaiškinti to priežastį susidūrė su ilgu keliu sistemoje.
„Kreipiesi pas šeimos gydytoją. Gauni siuntimą echoskopijai ir pas ortopedą traumatologą. Echoskopas parodo raiščio plyšimą, skysčių susikaupimą, uždegimą ir kitų sąnario problemų. Su atsakymu eini pas traumatologą. Šis siunčia rentgenui.
Gavus rentgeno atsakymą, siunčia magnetiniam rezonansui. Visas šias keliones apmoka ligonių kasos. Iki operacijos, kurią pagaliau paskiria traumatologas, praeina pusė metų. Kaip jums patinka?“ – viešai svarstė „Žinių radijo“ klausytoja.
Komentuodama dabartinę situaciją Lietuvos profesinės šeimos gydytojų sąjungos pirmininko pavaduotoja Alma Astafjeva teigė, kad tai – tik vienas iš pavyzdžių, kaip sistema yra įsukta į nesibaigiantį popierizmą.
„Štai klasikinė situacija, kai pacientai po traumos patenka pas ortopedus traumatologus ir jie iškart sako, kad po 5 dienų ar savaitės vėl reikės pasirodyti, žinoma, su šeimos gydytojo siuntimu. Tada vėl turi rašyti siuntimą, nes baigiasi imobilizacija ir reikia daryti rentgeną po 4 savaičių.
Kaip ir kitu atveju, kai pakonsultuoja pacientą specialistas ir pasako, kad reikia papildomos kito specialisto konsultacijos. Taigi vėl nukreipia atgal pas šeimos gydytoją su nurodymu, kam parašyti siuntimą. Tokiu atveju mes lyg vykdome kitų specialistų prašymus. Taigi taip yra ilginamos eilės pas šeimos gydytojus, nes specialistai tiesiog nurodo, ką turėtų padaryti šeimos gydytojas“, – komentavo ji.
Siuntimo galiojimo laikas per trumpas
Dar kita didžiulė problema – siuntimo galiojimo laikas. Dabar jo trukmė – 60 dienų, tačiau, pašnekovės teigimu, tai tikrai nepakankamas laikas visiems suspėti „pagauti“ taloną ir užsiregistruoti pas reikiamos srities specialistą:
„Tokiu atveju pacientai grįžta pas mus vien dėl to, kad reikia perrašyti siuntimą, nes nustojo galioti ir sistemoje nebeleidžia registruotis. Štai ką tik turėjau pacientą, kuriam siuntimas buvo parašytas lapkričio 21 d., jis užsiregistravo nuotolinei konsultacijai ir sakė, kad „nepagauna“ talono, todėl reikia naujo siuntimo. Tenka tik apgailestauti dėl tokios situacijos, nes laikas sugaištas tik dėl to, kad perrašyčiau siuntimą, nors jis baigė „galioti“ tik prieš kelias dienas, o per tą laiką pas mane negali patekti ekstrinis pacientas su problema.“
Paklausta, ar nebūtų geriau, kad siuntimas galiotų net pusmetį ar metus, pašnekovė patvirtino, jog šiuo metu dėl to su ministerija diskutuojama. Tiesa – dėl trijų mėnesių laikotarpio.
„Jau karantino metu per didžiules diskusijas iškovojome, kad siuntimas galiotų bent 60 dienų. Buvo didžiulis pasipriešinimas. Ministerijos manymu, trumpesnis siuntimo galiojimo laikas veikia kaip kontrolės priemonė pacientui, nes esą kitaip jis neskubės registruotis. Dabar kaip kompromisą siūlome pratęsti siuntimo galiojimą bent iki 90 dienų, kol bus sutvarkyta išankstinė pacientų registracijos sistema, gydymo įstaigos susitvarkys savo sistemas, nes apie tuos vizitų gaudymus jau legendos sklando“, – pastebėjo profesinės sąjungos atstovė.
Siuntimų perrašinėjimas pykdo labai ir pačius pacientus, nes jie nespėję užsiregistruoti specialisto konsultacijai turi vėl registruotis šeimos gydytojo konsultacijai. Dėl tokių atvejų ilgėja eilės pas šeimos gydytojus, vadinasi kažkas laiku nesulaukia pagalbos arba ją gauna daug vėliau.
Kai kuriuos pacientus gali priimti be siuntimo
Kita situacija – net jau ir ilgus metus gyvenant su viena ar kita liga bei esant gydytojo priežiūros poreikiui siuntimo pas jį, nuolatos tenka grįžti pas šeimos gydytoją.
Lietuvoje yra patvirtinta lėtinių ligų stebėjimo tvarka, vadinamoji dispancerizacija. Valstybinės ligonių kasos (VLK) Paslaugų ekspertizės ir kontrolės skyriaus patarėjos Žydrūnės Baigienės aiškinimu, vadinamieji „ilgalaikiai“ siuntimai galimi, jei pas tą patį specialistą dėl tos pačios priežasties kreipiamasi pakartotinai. Kitaip tariant, jei gydytojas nurodo atvykti pakartotinai, nes dar tęsia paciento gydymą, atlieka tyrimus ir pan. arba pacientas serga lėtine liga ir jam taikomas ilgalaikis stebėjimas.
„Pacientas, kuriam paskirtas ilgalaikis sveikatos būklės stebėjimas, antrą ir paskesnius kartus nustatytu periodiškumu vyksta į gydymo įstaigą be šeimos gydytojo siuntimo. Tačiau tam, kad antrą ir paskesnius kartus pacientas galėtų lankytis be siuntimo, reikalingas gydytojo sprendimas.
Pirmą kartą pas gydytoją specialistą einantis pacientas privalo gauti siuntimą iš šeimos gydytojo. Jeigu gydytojas specialistas įtraukia pacientą į ilgalaikio stebėjimo pacientų sąrašus, kitiems vizitams siuntimo nebereikia. Gydytojas specialistas apie tai informuoja pacientą siuntusį šeimos gydytoją“, – aiškino ji.
Ilgalaikis specialistų stebėjimas taikomas pacientams, sergantiems onkologinėmis, nervų, kraujotakos, akių ligomis, endokrininės, kvėpavimo sistemų sutrikimais, alerginiais susirgimais, tuberkulioze, profesinėmis ir kt. ligomis. Lankymosi periodiškumą pas tą patį gydytoją specialistą numato teisės aktai, yra apmokama už kiekvieną konsultaciją, bet ne daugiau kaip už 4 konsultacijas per metus.
„Ilgalaikių receptų“ tvarka šlubuoja
Vis tik gydytojai konstatuoja, kad ši tvarka neveikia, nes yra per daug apipinta biurokratiniais dalykais. Taigi net ir sirgdamas lėtine liga pacientas vis turi grįžti siuntimo pas šeimos gydytoją tam, kad galėtų registruotis planiniam kontroliniam vizitui pas specialistą.
„Dar 2019 m. kėlėme dėl to klausimą, dabar vėl teikėme pakartotinai pastabas. Kodėl tai neveikia? Visa tvarka labai biurokratinė, nepatogu nei šeimos gydytojams, nei tokias paslaugas teikiantiems specialistams. Dabar šeimos gydytojas turi pasidaryti sąrašiuką, kuriame turi nurodyti gydymo įstaigas, specialistus, dėl kokios ligos pacientas dispancerizuotas, tokį patį sąrašiuką turi turėti ir specialistas. Šiuo metu, kai viskas skaitmenizuota, niekas tokių sąrašų neturi, tai yra perteklinis reikalavimas“, – dėstė ji.
Dar vienas sunkiai įgyvendinamas punktas, norint gauti tokią „ilgalaikę“ paslaugą – būtinybė „prisirišti“ prie konkretaus gydytojo specialisto.
„Normalu, kad pacientai nori tęstinumo, lankytis pas tą patį gydytoją, tačiau specialistai dirba nereguliariai, pavyzdžiui, vieną mėnesį konsultuoja poliklinikoje, kitą dirba stacionare. Tad pacientai laukia kito mėnesio, tikėdamiesi, kad atsiras galimybė registruotis būtent pas tą specialistą. Tad logiškiau vis tik būtų reikalavimas „prisirišti“ prie įstaigos, nes ten vis tik visi duomenys yra.
Aišku, lėtinių ligų priežiūros tvarka dar neveikia ir dėl to, kad ji galima tik po aktyvaus ligos gydymo, tai reiškia – po gulėjimo ligoninėje. O kiek dabar ligų yra diagnozuojama ambulatoriškai... Taigi tam, kad žmogus būtų dispancerizuotas ir pradėtas sekti, jis turi būti pagulėjęs ligoninėje. Kitu atveju planiniams vizitams dėl kontrolės pas gydytoją specialistą vėl turime rašyti siuntimus“, – kliūtis įgyvendinti tvarką vardijo A. Astafjeva.
„Jau karantino metu per didžiules diskusijas iškovojome, kad siuntimas galiotų bent 60 dienų. Buvo didžiulis pasipriešinimas. Ministerijos manymu, trumpesnis siuntimo galiojimo laikas veikia kaip kontrolės priemonė pacientui, nes esą kitaip jis neskubės registruotis“, – sakė A. Astafjeva.
Jos pastebėjimu, pacientui būtų daug patogiau, jei jis ramiai žinotų, kad po kelių mėnesių ar pusmečio jam jau numatytas vizitas: „Štai turiu stebimą pacientą dėl įgimtos širdies ydos, tai jis nuo praeitų metų lapkričio negauna vizitų užsiregistruoti į Santaros klinikas, kur jis stebimas daug metų, tačiau baigėsi siuntimo galiojimas ir jam vėl reikia naujo siuntimo. O jei veiktų dispancerizacija, jam nebereikėtų gaudyti talonų ir sistema turėtų veikti taip, kad jis būtų aktyviai pakviestas.“
Pacientai paversti „paštininkais“
Jau ilgas laikas kritikuojama ir tai, kaip ligonių kasos apmoka gydytojo specialisto konsultacijas – ne už kiekvieną jų.
„Trumpas siuntimo galiojimo terminas, bloga finansavimo sistema sąlygoja pacientų nepasitenkinimą, ilginamos eilės pas šeimos gydytojus, o gydytojai specialistai negaudami adekvataus apmokėjimo dažnai renkasi emigraciją, kur vertinamas jų atliekamas darbas“, – konstatavo A. Astafjeva.
Gydytojas urologas dr. Robertas Adomaitis, Lietuvos medikų sąjūdžio valdybos narys, savo ruožtu atkreipė dėmesį ne tiek į siuntimų apmokėjimo problemą, bet tai, kaip apskritai šiuo metu pinigai „vaikšto“ sistemoje.
„Sistema realiai dabar yra tokia, kad šeimos gydytojai rašo siuntimus ne tada, kada jiems reikia, o kada įstatymas, pacientas ar dar kas nors to prašo. Tai yra ne įkainio dydžio, o pinigų judėjimo klausimas, jis neturi priklausytų nuo siuntimų“, – akcentavo jis.
Pasak pašnekovo, pacientas tokiu atveju paprasčiausiai tampa įkaitu – „paštininku“, kuris nešioja laikinuosius „talonus“ tarp šeimos gydytojo ir gydytojo specialisto.
„Kas yra siuntimas? Tai yra virtualūs pinigai. Gydytojas specialistas juos iškeičia į pinigus, tai yra ligonių kasos sumoka už to siuntimo aptarnavimą. Galima sakyti, tai – kaip laikinasis „talonas“. Dabar kitas klausimas – koks yra jo įvertis. Jei jis pigus, tai norisi susirinkti kuo daugiau talonų, kad susidarytų kažkoks prasmingas atlygis.
Taip „įsijungia“ pinigų logika – kuo mažesnės vertės pinigas, tuo daugiau jų nori prisirinkti ir kaip butelių taros supirkime išsimainyti į kapeikas. Tai tas yra atsitikę su gydytojais specialistais – jie keičia tuos siuntimus į pinigus, o tarpininkas yra gydymo įstaiga“, – ydingus sistemos procesus aiškino R. Adomaitis.
Siuntimas būtinas pinigams susirinkti
Gydytojo pastebėjimu, bėda yra ta, kad ši tvarka gyva ilgą laiką ir keista nebuvo, tad prie jos visa sistema adaptavosi.
„Mintis kuriant šią sistemą buvo ta, kad brangiau bus įvertinta pirmoji konsultacija, o kitos dvi bus nemokamos – suvok, jų per daug nesistengs teikti, bet kiek reikės, tiek suteiks ir visi išgyvens. Valstybinė ligonių kasa finansiniuose atsiskaitymuose įvedė balo sąvoką ir balais įvertino kiekvieną paslaugą. Vėliau paslaugų kaštų analizės, nebuvo daromos, tik indeksuojama vertė atsižvelgiant į Privalomo sveikatos draudimo fondo galimybes.
Bėda ta, kad nors balais įvertintos paslaugos kainos struktūroje darbo užmokesčio dalis buvo numatyta, keičiantis rinkos sąlygoms išaugo kitų kaštų dalis – medicinos priemonių, šildymo ir kitos kainos, reguliuojamos rinkos, todėl ligonių kasos tiesioginės įtakos joms daryti negali, darbo užmokesčiui lieka vis mažesnė gydymo įstaigos pajamų dalis.
Valstybė galėtų reguliuoti tik medikų darbo krūvius ir minimalų darbo užmokestį, tačiau toks reguliavimas apnuogintų darbuotojų trūkumo žaizdas beveik visose gydymo įstaigose. Politiškai tai labai rizikinga. Rezultatas yra toks, kad nuo realybės atitolsta to įkainio struktūra, medicinos darbuotojai viešosiose įstaigose neuždirba tiek, kiek nori, tada jie pradeda dairytis, ką čia daryti“, – dėstė R. Adomaitis.
Jo aiškinimu, vienas iš tokių būdų ir tampa siekis susirinkti daugiau siuntimų. Taip gydytojai specialistai pradeda kiekvieną kartą vis prašyti atsinešti naują siuntimą. Tačiau tai tik didina eiles ir švaisto brangų šeimos gydytojų laiką. Pašnekovas įsitikinęs – situacija iš esmės keistųsi, jei siuntimo buvimas ir apmokėjimas už gydytojo konsultanto paslaugas nebūtų tiesiogiai susiję:
„Žmogaus problema nebūna išspręsta, bet gydytojas prašo naujo siuntimo, tada žmogus vėl eina pas šeimos gydytoją. Šeimos gydytojas nervuojasi, bet neturi pasirinkimo – rašo siuntimą. Ir gauname krūvą popierių, laikino „talono“ išrašymą, kad gydytojui specialistui pavyktų paprašyti dar šiek tiek pinigų iš ligonių kasų. Šiuo popierizmu šeimos gydytojai yra užkrauti tik dėl to, kad ligonių kasa tokiu būdu stengiasi riboti gydytojų specialistų paslaugoms skirtų lėšų pereikvojimą.
Šeimos gydytojo siuntimas ir mokėjimas gydytojui specialistui iš esmės neturi būti susietas: ką padarei – už tą ir moka, o ne reikia gauti n-tąjį siuntimą tam, kad gautum apmokėjimą už tai, ką padarai.“
Dirbtinai sukuriamos tvarkos
Pasak pašnekovo, kita svarbi problema – dirbtinai sukuriamos gydymo kompensuojamais vaistais tvarkos,reikalaujančios perteklinių siuntimų, kurių realybėje visai nereikia.
„Štai specialistas žino, kad pacientui po kurio laiko reikės pasirodyti ir vėl atsinešti naują siuntimą. Įdomu, kad ligonių kasos ir lietuviški gydymo algoritmai, lietuviški teisės aktai įtvirtina tokius pakartotinius apsilankymus, tačiau jų dažnis numatytas kalendoriškai, bet nėra motyvuotas mediciniškai. Neretai medicinos mokslas ir praktika pasikeičia taip, kad gali ir nereikėti pakartotinio vizito, bet kodėl neatsisiųsti paciento greitam vizitui ir nepasiimti apmokėjimo, jei teisės aktuose to apsilankymo reikalaujama?
„Sistema realiai dabar yra tokia, kad šeimos gydytojai rašo siuntimus ne tada, kada jiems reikia, o kada įstatymas, pacientas ar dar kas nors to prašo. Tai yra ne įkainio dydžio, o pinigų judėjimo klausimas, jis neturi priklausytų nuo siuntimų“, – sakė R. Adomaitis.
Gydytojai specialistai, urologai – vieni iš jų, kartais gyvena iš tokių pakartotinių vizitų, kuriuos kitą kartą sėkmingai galėtų įvykdyti šeimos gydytojas. Deja, specialistui privaloma nusiųsti, nes taip numatyta teisės aktuose. Šeimos gydytojas negali tęsti efektyvaus vaisto kompensuojamu receptu, o būtinai turi nusiųsti gydytojui specialistui. Gerai pasigilinę rasime atvejų, kai konkretaus paciento vaisto kompensavimui valstybės išleidžiama pinigų suma yra mažesnė, nei sumokama už bereikalingus kontrolinius apsilankymus pas gydytoją specialistą“, – dėstė R. Adomaitis.
Pašnekovas sutiko, kad yra situacijų, kai ilgalaikė priežiūra pacientui reikalinga, tačiau dėl to turi spręsti specialistas, vadovaudamasis tarptautinėmis gydymo gairėmis ir rekomendacijomis.
Be kita ko, jis pridūrė besitikintis, kad atsakingoms institucijoms pavyks imtis pokyčių, tačiau viskas priklausys nuo to, kaip pokyčius priims patys sistemos dalyviai: „Reikia „išjudinti“ visą sistemą, o tiek gydymo įstaigos, tiek gydytojai specialistai prie jos yra prisitaikę. Tad ne taip paprasta imti ir pasakyti, kad štai darysime kitaip. Tam reikia rimto pasiruošimo ir užsispyrimo.“
