Net nuolat mokesčius valstybei mokantys piliečiai, prireikus skubios medikų pagalbos, neretai susiduria su valdiškos sveikatos sistemos abejingumu - paaiškėja, kad už medikų duotą Hipokrato priesaiką kur kas svarbiau valdininkų surašyti popierėliai.
Susidūrę su liga žmonės atakuoja "Respubliką" skundais, neva gydytojai atsisako atvykti pas pacientą į namus, o greitoji pagalba atsisako vykti pagal iškvietimą, net jei ligoniui aukšta temperatūra ir jis jaučiasi labai prastai. Ir dažniausiai medikai randa tam paprasto žmogaus akimis labai rimtų, tačiau sunkiai suvokiamų pasiteisinimų - remiasi kokiais nors įstatymais, įsakymais ar įstaigos vidaus tvarka.
"Respublika" pasidomėjo, kada privalo pirminės sveikatos priežiūros centruose dirbantys šeimos ar bendrosios praktikos gydytojai, greitosios medicinos pagalbos medikai vykti pagal paciento iškvietimą pas jį į namus, o kada - ne. Apie tai kalbėjomės su Sveikatos apsaugos ministerijos sekretore Rima Vaitkiene, Sveikatos apsaugos ministerijos sekretoriumi Haroldu Baubinu, Lietuvos gydytojų sąjungos prezidentu Liutauru Labanausku ir Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos prezidentu Stasiu Gendviliu.
Reglamentuoja įsakymas
Ar kokiais nors įstatymais bei įsakymais reglamentuota, kada gydytojas privalo, kai pacientas kviečia, vykti pas jį namo, o kada - ne? - paklausė "Respublika" ("R").
Rima Vaitkienė (R.V.): Šių metų kovą sveikatos apsaugos ministro įsakymu patikslinta Lietuvos medicinos normos "šeimos gydytojo teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė" ir numatyta, kad teikti šeimos gydytojo paslaugas namuose, globos įstaigose yra gydytojo pareiga, o jos tvarką patvirtina konkrečios pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovas. Iki šito pakeitimo paslaugų teikimas namuose toje pačioje medicinos normoje buvo įvardytas tik kaip šeimos gydytojo teisės, tad vykti pas pacientą į namus ar ne, kiekvienas įstaigos vadovas traktavo skirtingai: gydytojai turėjo teisę eiti pagal iškvietimą pas pacientą į namus, bet turėjo teisę ir neiti. Todėl įvairios įstaigos labai skirtingai sprendė šį klausimą.
Be to, miesto ir kaimo vietovėse yra visai kitokie pacientų poreikiai, tradicijos, kokios paslaugos turi būti teikiamos namuose ir kokiu mastu.
Prieš ministrui patvirtinant šį medicinos normos pakeitimą daug kartų buvome susitikę su įvairių pirminės sveikatos priežiūros įstaigų vadovais, Lietuvos gydytojų sąjungos, Lietuvos įstaigų vadovų sąjungos atstovais, svarstėme, diskutavome, kaip turėtų būti reglamentuotas gydytojų lankymasis namie, kad visiems būtų aiškiau, o situacija būtų
konkrečiau reglamentuota. Buvo sutarta, kad pacientų lankymas namuose turi būti gydytojų pareiga, o mastus ir pačią vizitų į pacientų namus tvarką nustato įstaigos vadovas.
Tokiam pakeitimui pritarė ir įstaigų vadovai, nes kai kur jau ir galiojo vadovų patvirtinta tvarka.
Tad dabar pirminės sveikatos priežiūros įstaigos vadovas gali nustatyti, kokios ligos ar būklės yra rizikingos ir pacientą būtina lankyti namie, nes ne visada iš pokalbio telefonu galima tai nuspręsti. Vadovas nustato ir kokiomis sąlygomis ar kokiomis valandomis gydytojas turi vykti pagal iškvietimą pas pacientą į namus.
Atsikratė atsakomybės
Liutauras Labanauskas (toliau - L.L.): Bendrosios praktikos gydytojų (BPG) užimtumas yra didžiulis, o vizitų pas pacientus reglamentavimo klausimas iki šiol nėra deramai išspręstas.
Anksčiau buvo aiškiai įvardyta, kad paciento lankymas namie yra gydytojo teisė. Vėliau buvo planuojama, kad gydytojų vizitų į namus tvarką nustatytų savivaldybės savo teritorijose, jos už šias gydytojų paslaugas jiems ir mokėtų. Sveikatos apsaugos ministerija nuėjo kitu keliu - "pataisė" ministro įsakymus. Tai ministerijos teisė, tačiau tie įsakymai ne visiškai tinkami, jie neatitinka teisės aktų ir iš esmės, iškilus ginčui ar kilus kokioms problemoms, gresia gydytojams baudžiamąja atsakomybe.
Problema ta, kad BPG norma ministro įsakymu yra "pataisyta" - įrašyta, kad gydyto pareiga, tada turėtų būti apibrėžta, ką jis turi daryti tuose namuose. Tokio apibrėžimo nėra, vadinasi, viską, kas įrašyta BPG normoje, gydytojas turi atlikti namie. Tačiau tai nerealu. Taip gydytojui jau gresia baudžiamoji atsakomybė - jis negali nevykdyti savo pareigos. Neis - gali būti baudžiamas. O neiti į namus jis lyg ir gali, jei mato, kad tai tikrai nėra būtina. ši prievolė teisiškai ne visai pateisinama.
Susidaro absurdiška situacija - teisės aktas, reglamentuojantis privalomą gydytojo vizitą, yra aukštesnis už įstaigos vadovo nustatytą tvarką. Vadinasi, jei įstaigos vadovas nustatys tvarką ir gydytojas, ja vadovaudamasis, paciento namuose neapsilankys, tai įvykus konfliktui gydymo įstaiga turės už tai atsakyti. Tačiau teisme įstaigos vadovo įsakymas bus niekinis, nes aukštesnis aktas - ministro įsakymas - teigia kitaip. Kodėl vadovai turi rizikuoti savo kailiu, jei ministerija rašo "vėjus"? Iš pradžių pateikiama, kad gydytojai privalo elgtis taip ir taip, bet paskui sakoma: "žinote, bet tai nesvarbu, jūs gal patys nuspręskite, kaip elgtis". Kažką privalote, o ką privalote - nuspręskite patys...
Tai absurdas, kurį mėginame įrodyti Sveikatos apsaugos ministerijai jau dvejus metus. Ministerija turi mūsų visus juridinius išaiškinimus. Jie žino LGS nuomonę: ši "pataisyta" norma įnešė chaosą. Pateikėme savo pasiūlymus ministerijai, Seimo Sveikatos reikalų komitetui, tačiau niekas jų nesvarsto. Ministerija suka tą pačią plokštelę: mes jau išleidome teisės aktą. O mūsų aiškinimai, kad jie išleido neteisėtą teisės aktą, jiems neįdomūs.
Matyt, tai tik Lietuvai būdingas bruožas: tie, kurie leidžia įsakymus, už juos neatsako. Jei bus bėda ir teismai, kankinsis gydytojas, gydymo įstaiga, o įsakymų leidėjai, ministerija nuo viso to greitai nusiplaus. Labai lengva tvarkyti reikalus, kai žinai: kad ir kas būtų, tu nebūsi atsakingas.
Ar daug įstaigų vadovų norės prisiimti tokią atsakomybę? Bent jau aš nesiryžčiau... Tad protingiausias šioje situacijoje pirminės sveikatos priežiūros įstaigos vadovo įsakymas savo darbuotojams būtų toks: vykdyti BPG normą. Daugiau nieko nereikia sakyti.
Mes siūlėme Sveikatos apsaugos ministerijai reglamentuoti visą pirminį lygį taip, kaip yra visoje Europos Sąjungoje. Tereikia numatyti, kokioms indikacijoms esant gydytojas privalo vykti į paciento namus, o kada vizitą pacientas derina su gydytoju. Taip, kaip visame normaliame pasaulyje, valstybė reglamentuotų tam tikrą pagalbą žmogui ir spręstų, kaip už tą paslaugą bus apmokama.
Stasys Gendvilis (toliau - S.G.): Manyčiau, kad tam, jog nebūtų nuomonių skirtumo ir atskirose šalies vietose skirtingų sąlygų, bendrąsias sąlygas dėl gydytojų vizitų į namus turėjo nustatyti Sveikatos apsaugos ministerija. Dabar, net ir priėmus ministro įsakymą, pakeitus BPG normą, klausimas iki galo taip ir liko neišspręstas.
Gydytojai tvarką parengė
R.V.: Kokioms situacijoms esant privalu gydytojui eiti pas pacientą į namus, labai sudėtinga apibrėžti. Kai kurie buvo susiruošę išvardyti ligas ir būkles, tačiau greitai kilo triukšmas, ir tokie įsakymai buvo atšaukti. Juk būna situacijų, kai net nedidelis karščiavimas, jeigu žmogaus būklė sudėtinga, tarkim, jis yra po onkologinės operacijos ar chemoterapinio gydymo, gali būti per didelė kliūtis pačiam apsilankyti poliklinikoje. Numatyti visas tokias ir panašias situacijas popieriuje yra labai sudėtinga.
L.L.: Nėra čia nieko sudėtingo - tereikia parašyti labai trumpai ir konkrečiai, ką reikia daryti arba ką ministerija reglamentuoja. Visa tai, kaip minėjau, mes jau surašėme ir pateikėme ministerijai. Tačiau jei ministerija nenori prisiimti atsakomybės, tai, savaime suprantama, geriau išleisti įsakymą ir tos atsakomybės atsikratyti, nors tai bus painu ir paprastiems žmonėms, ir gydytojams.
Haroldas Baubinas (toliau - H.B.): Ministerijoje buvo sudaryta darbo grupė, kurios tikslas - išsiaiškinti, ar pasiteisino ministro įsakymas, pagal kurį vizitų į namus tvarką kiekviena gydymo įstaiga tvirtina pati. Tačiau tai nereiškia, kad įstaiga gali pasitvirtinti tvarką, jog gydytojai visiškai nelankytų pacientų.
Kalbant apie ministerijos poziciją, šių paslaugų iš tiesų nereikėtų labai skatinti, bet tam tikroms pacientų grupėms ir tam tikrais atvejais jos būtinos. Gyvenimas yra labai margas, įvairiaspalvis, todėl baigtinis ligų sąrašas kaip tik sudarytų galimybę tam tikrais atvejais medikui nevykti pas pacientą, kai šiam objektyviai reikia pagalbos.
Ligoniams mokėti nereikės
"R": Dar ne taip seniai buvo kalbama, kad už vizitus į namus pacientams gali tekti susimokėti, nes gydytojams už tai papildomai nemokama...
R.V.: Mokestis už vizitus į namus yra įskaičiuotas į įkainį, kuris mokamas už paslaugas, suteiktas prisirašiusių gyventojų skaičiui, pagal sutartį su teritorinėmis ligonių kasomis. Jeigu gydytojams už apsilankymą paciento namuose būtų mokama papildomai, vizitai į namus būtų savotiškai skatinami. Mūsų nuomone, tai neturėtų būti skatinamoji paslauga, kaip yra su kai kuriomis kitomis. Iš principo išsamesnis paciento ištyrimas yra galimas tik gydymo įstaigoje. Ir ten, kur šeimos gydytojai nuolatos dirba su savo aptarnaujamais gyventojais, šios problemos visiškai nekyla - žmonės gydytoją į namus kviečiasi tik kraštutiniu atveju. Tačiau, kad taip būtų, reikalingas nuolatinis bendrosios praktikos gydytojo ir jo komandos darbas su pacientais.
Kadangi pirminės sveikatos priežiūros įstaigos yra viešosios įstaigos, jos vadovas pagal Viešųjų įstaigų įstatymą yra pagrindinis asmuo, nustatantis tvarką, priedus, skatinimą, algą ir pan. Tad jei kurios nors įstaigos aptarnaujamoje vietovėje yra problema, pacientai labai reikalauja vizitų į namus arba daug senyvo amžiaus žmonių, įstaigos vadovas gali už vizitus į namus gydytojams numatyti finansinį skatinimą - tai nėra draudžiama.
Daugelyje valstybių, net ir kaimynėje Latvijoje, egzistuoja vadinamosios pacientų priemokos už bet kokį apsilankymą pas gydytoją, taip pat ir už gydytojo vizitą į namus. Tokias mokamas paslaugas teikia ir Lietuvos privačios gydymo įstaigos. Tačiau tai, kokią įstaigą rinktis - valstybinę ar privačią, pacientų pasirinkimo teisė. Valstybinėje pirminės sveikatos priežiūros įstaigoje jokių priemokų už gydytojo apsilankymą į namus pacientams neplanuojama įvesti.
L.L. Formuluotė "vizitų į namus apmokėjimas" ne visiškai tiksli. Tačiau faktas tas, kad kilus šurmuliui, jog gali reikėti susimokėti, žmonės susijaudino ir kai kuriose pirminio lygio sveikatos priežiūros centruose patys inicijavo, kad vizitas būtų telefonu derinamas su gydytoju. Tada atsiranda normalus kontaktas tarp gydytojo ir žmogaus, tam tikromis situacijomis gydytojas gali patarti telefonu, ką daryti, ir nebūtina eiti į namus. Taip nejučia buvo pradėtas įgyvendinti mūsų pasiūlymų ministerijai, kaip reglamentuoti gydytojų vizitus į namus, punktas. Piliečiai pasirodė sąmoningesni už valdininkus - jie patys pamatė, kad tokia tvarka jiems patogi. Ir bereikalingų vizitų į namus skaičius sumažėjo labai ryškiai. Taip pat ir konfliktų dėl to, kad gydytojas nemato reikalo lankyti kurį nors pacientą namuose. Tai parodė, kad mūsų pasiūlymai ministerijai, Seimo Sveikatos reikalų komitetui nebuvo niekiniai, nors taip neatrodė nei ministerijai, nei komitetui.
Visuomenė pati ėmėsi spręsti savo problemas
Tad iš esmės tereikia sureglamentuoti vizitų į namus tvarką, ir pacientams nieko papildomai mokėti nereikės, jeigu tos mūsų siūlomos tvarkos visi laikysis. Gydytojai lankytųsi pas tuos pacientus, kuriems tai būtina, kiti galėtų pasikonsultuoti su gydytoju telefonu ir kartu nuspręsti, ar gydytojo apsilankymas būtinas, o tie, kurie tiesiog tingi eiti į polikliniką ir nenori laukti prie gydytojo kabineto durų, galėtų išsikviesti gydytoją į namus ir už jo apsilankymą susimokėti. Kalbėjome apie tai su pacientais - jie mūsų siūlymui pritaria, nes kai kuriems tikrai lengviau susimokėti nei sėdėti eilėje.
Kita problema - privalomų gydytojo vizitų į namus apmokėjimas. Juk apsilankymas namuose - tai papildoma gydytojo teikiama paslauga, kuri turi turėti savo įkainį, registraciją ir t.t. Kitaip sakant, vizitai į namus turėtų būti pervesti į skatinamąsias paslaugas, ir už jas gydytojams turi būti mokama, kaip dabar mokama už naujagimių, kūdikių, negalią turinčių žmonių priežiūrą.
Ministerija teigia, kad gydytojai už apsilankymus namuose jau gauna pinigus, tačiau aš tokio juridinio dokumento, kur būtų parašyta, kad gydytojo vizitas į namus yra įtrauktas į įkainį, nemačiau. įkainiai patvirtinti prieš 10 metų, gydytojams privalomų pareigų vis daugėja, tačiau papildomų lėšų apmokėti už tų pareigų vykdymą neskiriama. Duodama suprasti: galvokite visuomeniškai ir dirbkite toliau.
Civilizuotame pasaulyje taip neturi būti.
S.G.: Gydytojams už apsilankymus namuose papildomai nemokama, o gydytojai į namus labai dažnai kviečiami be reikalo. Siekiant to išvengti, kad nebūtų bereikalingai trukdomi gydytojai, nes jie tikrai turi labai daug darbo, būtų visai logiška apmokestinti nepagrįstus, neargumentuotus iškvietimus į namus. Manau, tokių iškvietimų į namus gerokai sumažėtų.
Aida Valinskienė
