Pokalbiui apie tai portalo balsas.lt redakcija pakvietė medicines mokslų daktatą, onkogenetiką Ramūną Janavičių.
Iš maždaug pusantro tūkstančio moterų, kurios kasmet Lietuvoje suserga krūties vėžiu, tik apie 5-10 procentų juo suserga dėl to, kad paveldėjo geną, kurio mutacijos padidina krūties ir (arba) kiaušidžių vėžio riziką. Kuo ypatingos ir dėl ko BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos kelia tokį didelį pavojų?
- BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijos lemia vadinamą paveldimo krūties ir kiaušidžių vėžio sindromą, kuomet mutacijų turinčioms moterims stipriai padidėja krūties ir/ar kiaušidžių vėžio rizika: krūties vėžio rizika siekia iki 80 procentų, o kiaušidžių – iki 50 procentų (palyginimui – bendrapopuliacinė moterų krūties ir kiaušidžių genetinė rizika atitinkamai yra apie 10 ir 1,5 procento). Iki 10 procentų visų diagnozuojamų krūties vėžio atvejų ir iki 20 procentų visų kiaušidžių vėžio atvejų pasireiškia dėl šių genų mutacijų.
Normalūs BRCA1 ir BRCA2 genai labai svarbūs ir jų koduojami baltymai dalyvauja kontroliuojant ląstelių supiktybėjimą, tačiau esant vienai paveldėtai defektyviai geno kopijai (ji gali būti paveldima iš tėvo arba motinos – paveldėjimo tikimybė yra 50 procentų), normali geno kopija „nepajėgia” kontroliuoti ląstelių augimo ir todėl ilgainiui didėja tam tikrų organų – būtent krūties ir kiaušidžių – vėžio tikimybė. Ši rizika moterims reikšmingiau ima didėti nuo 30-40 metų, todėl maždaug nuo tokio amžiaus pacientėms siūlomos specifinės patikros ir riziką mažinančios chirurginės priemonės.
Jei yra paveldėta BRCA1 ar BRCA2 geno mutacija, ar ji visuomet sukelia tokias neigiamas pasekmes? Gal kai kada genas gali visą žmogaus gyvenimą „miegoti“, o „pabunda” tik susiklosčius tam tikroms aplinkybėms?
- Iki 20 procentų moterų, kurios turi BRCA genų mutacijas, gali nugyventi visą amžių ir išlikti sveikos – tai rodo, kad krūties ir kiaušidžių vėžio rizika yra aukšta, bet ne šimtaprocentinė. Taip gali būti dėl įvairių dar mažai žinomų priežasčių – kitų genų variantų įtakos, asmeninių organizmo savybių, mitybos ir kitų veiksnių.
Tyrimai rekomenduojami, jei tai „šeimos” ar „giminės” liga
Ar sudėtinga nustatyti, kad žmogus turi pakitusį geną? Kam rekomenduotumėte kreiptis dėl tokių genetinių tyrimų?
- Molekuliniai genetiniai paveldimo vėžio tyrimai atliekami tiriant paciento genominę DNR, kuri paprastai išskiriama iš kraujo leukocitų. Šie tyrimai yra sudėtingi ir daugiaetapiai, todėl rezultatų gali tekti laukti porą mėnesių. Paveldimų ligų tyrimai atliekami tik po gydytojo genetiko (šiuo atveju – onkogenetiko) konsultacijos.
Prieš ir po onkogenetinių tyrimų atliekamų onkogenetinių konsultacijų metu patikslinamos šeimoje buvusių onkologinių ligų diagnozės, įvertinama genetinė rizika, tyrimų indikacijos ir tolimesnė tyrimo taktika. Todėl pacientų prašoma turėti buvusių ligų išrašų kopijas ar sirgusių ir mirusių nuo vėžio giminaičių mirties liudijimus.
Noriu pabrėžti, kad onkogenetinės konsultacijos ir tyrimai yra kompensuojami, jei yra tam tikri klinikiniai požymiai (specifinė histologija, ankstyvas onkologinių ligų diagnozės amžius, abipusiškumas) bei šeiminė onkologinių ligų anamnezė (du ar daugiau artimi giminaičiai, sergantys tomis pačiomis arba susijusiomis onkologinėmis ligomis), kurie rodo galimą paveldimo vėžio sindromą.
Pavyzdžiui, onkogenetinės konsultacijos ir tyrimas dėl galimo paveldimo krūties ir kiaušidžių vėžio sindromo rekomenduojami visais atvejais, kai krūties vėžys diagozuotas iki 50 metų, abipusiais krūties vėžio atvejais, visais seroziniams kiaušidžių ar kiaušintakių vėžio atvejais, jei šeimoje pirmos-antros eilės giminaičiams yra buvę du ar daugiau krūties vėžio, arba krūties ir kiaušidžių vėžio atvejai.
Onkogenetiniai tyrimai ir konsultacijos pradedami nuo asmens, kuriam jau buvo diagnozuota atitinkama onkologinė liga, kadangi yra didesnė tikimybė, kad bus nustatyta geno mutacija ir tyrimai, atliekami kitiems giminaičiams, bus informatyvesni. Tik tuo atveju, kai sirgę asmenys jau yra mirę, onkogenetiniai tyrimai gali būti pradedami nuo sveiko asmens.
Paprastai onkogenetiniai tyrimai skiriami, kai mutacijų radimo tikimybė pagal šeiminės anamnezės ir klinikinius-patologinius duomenis yra ne mažesnė negu 10 procentų ir tyrimo rezultatas turės įtakos pacientų priežiūrai ar gydymyui.
Ar Lietuvoje tokie patikrinimai atliekami profilaktiškai? Ar mūsų šalyje daug žmonių tikrinasi dėl paveldimo vėžio tikimybės?
- Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų bendrosios praktikos gydytojų atlikta apklausa rodo, kad apie 20 procentų moterų turi vadinamąją šeiminę krūties ar kiaušidžių vėžio anamnezę, tai yra, šia liga sirgusia artimą giminaitę. Tokioms pacientėms tikslinga detaliau įvertinti genetinę riziką pas paveldimo vėžio specialistą. Priklausomai nuo krūties vėžio rizikos, parenkamos tolimesnės patikros rekomendacijos bei priežiūra.
Įvairių specialybių gydytojai turi atsižvelgti į tam tikrus galimo paveldimo vėžio požymius ir šeiminę vėžio anamnezę, bei nukreipti tokius pacientus (jei tik įmanoma, pradedant nuo jau sergančiojo) onkogenetinei konsultacijai.
Ar tai mokama paslauga?
- Onkogenetinės konsultacijos ir tyrimai yra kompensuojami, jei yra indikacijos atlikti tyrimą, kurias jau minėjau. Jeigu jų nėra, pacientams už konsultaciją ir genetinius tyrimus reikia mokėti pagal nustatytus įkainius. Tai gali kainuoti apie 600-800 litų.
Operacija padeda išsaugoti gyvybę
Ar nustačius, kad yra geno mutacija, tokia „profilaktinė” operacija, kokią pasirinko aktorė A. Jolie, vienintelė išeitis? Gal galima kaip nors keisti gyvenimo būdą ar imtis kitų priemonių, ir liga neišsivystys?
- Nustačius, kad rizika susirgti yra didelė, tokiems asmenims galima taikyti individualizuotą stebėseną bei prevencines priemones, kurios sumažina vėžio komplikacijų skaičių bei padidina galimybes išgyventi. Padidintą krūties vėžio riziką turinčios pacientės turi būti stebimos dideliuose daugiaprofiliniuose centruose. Vėžio genetika įtakoja visus paveldimu vėžiu sergančių pacientų priežiūros aspektus, įskaitant prevenciją, patikrą ir gydymą. Kai yra padidinta krūties vėžio rizika, profilaktinė chirurgija visuomet yra rimtas medicininis patarimas. Tačiau krūtų mastektomija niekuomet nėra siūloma primigtynai – ji pacientėms pateikiama kaip galimybė, turinti savo privalumų ir trūkumų.
Nepaisant operacijos radikalumo, nustatyta, kad 70 procentų didelės rizikos grupei priskiriamų moterų palankiai ją vertina ir teigia, kad pati procedūra pagerina gyvenimo kokybę, sumažindama krūties vėžio baimę. Didžiausias pasitenkinimas būna tais atvejais, kai pacientės pačios pageidauja šios procedūros ir jų lūkesčiai realūs. Tačiau prieš priimant tokį sprendimą būtinos kelios kvalifikuotų specialistų – gydytojo onkogenetiko, medicinos psichologo, krūties ir plastikos chirurgo – konsultacijos. Mastektomiją pacientės vidutiniškai pasirenka po poros metų nuo to, kai sužino teigiamus onkogenetinio tyrimo rezultatus.
BRCA1 ir BRCA2 mutacijas turinčios moterys (paveldimas krūties ir kiaušidžių vėžio sindromas) kaip pirmąją kiaušidžių vėžio rizikos mažinimo priemonę renkasi profilaktinį kiaušidžių ir kiaušintakių šalinimą – po to, kai jau susilaukia planuoto šeimos pagausėjimo – apie 40-us gyvenimo metus.
Tokios profilaktinės operacijos 95 procentais sumažina kiaušidžių vėžio riziką ir 50 procentų – krūties vėžio riziką. Jos pasirenkamos labai dažnai – apie 70 procentų atvejų. Esu įsitikinęs, kad sekantis A. Jolie pasirinkimas bus būtent toks.
Net trečdaliu Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikose BRCA mutacijas turinčioms moterims atliktų profilaktinių salpingo-ooforektomijų atvejų po išsamaus patologinio tyrimo buvo nustatytos ikivėžinės stadijos, kurios po kelių mėnesių galėjo pasireikšti išplitusia ir nepagydoma kiaušidžių vėžio forma. Sakyčiau, kad operacijos šioms moterims išgelbėjo gyvybę.
Taip pat negalima pamiršti ir nemedicininių vėžio rizikos mažinimo priemonių – sveikos mitybos, fizinio aktyvumo, žalingų įpročių vengimo. Pavyzdžiui, Olandijoje rūkančioms ir BRCA mutacijas turinčioms moterims profilaktinės mastektomijos neatliekamos – laikoma, kad joms rizika mirti nuo rūkymo sukelto plaučių vėžio yra didesnė nei nuo krūties vėžio. Be to, rūkant pasireiškia daugiau pooperacinių komplikacijų.
Lietuvoje trūksta sisteminio požiūrio
Nuo kada BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijų tyrimai atliekami Lietuvoje, kiek tokių patikrinimų atliekama mūsų šalyje per metus?
- BRCA1 ir BRCA2 genai atrasti beveik prieš 20 metų. Lietuvoje genetiniai jų tyrimai atliekami maždaug nuo 2007 metų. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų (VUL SK) konsultacinėje poliklinikoje teikiamos specializuotos gydytojo onkogenetiko konsultacijos, o molekuliniai genetiniai paveldimo vėžio tyrimai atliekami VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro laboratorijoje. Per metus yra atliekama virš 300 BRCA1/2 genų tyrimų, o šiuo metu vadinamų mutacijų nešiotojų nustatyta apie 500.
Palyginkime situaciją Lietuvoje ir pasaulyje – ar skiriasi paveldimo vėžio diagnostika? Padidintos rizikos asmenys turi būti stebimi ir tikrinami kitaip nei kiti – jiems įvairios patikros procedūros turi būti atliekamos dažniau ir pradedamos anksčiau.
Bet Lietuvoje kol kas trūksta sisteminio požiūrio į paveldimo vėžio programas. Paveldimo vėžio genetikos pagridinis tikslas yra onkologinių ligų prevencija ir ankstyva diagnostika – čia mažiau akcentuojamas jau susirgusių pacientų gydymas, bet ligų prevencija, kai žmogus dar sveikas. Tai esminis skirtumas, nes daugelis mūsų gydytojų nusiteikę gydyti tik jau diagnozuotas ligas. Tačiau bendradarbiaujant su įvairių specialybių gydytojais, pasiekiame svarių rezultatų – pavyzdžiui, bendromis pastangomis su radiologais pasiekėme, kad pernai Lietuvoje pradėti kompensuoti BRCA1 ir BRCA2 genų mutacijas turinčių moterų krūtų magnetinės rezonansinės tomografijos (MRT) tyrimai, kurie yra būtini tokių moterų patikrai.
Paveldimos ir kitos vėžio formos
Ar yra daugiau genetinės kilmės vėžio atmainų?
- Iki 10 procentų visų onkologinių ligų gali būti paveldimos – polinkis jomis sirgti yra padidėjęs dėl tam tikrų paveldimų genų mutacijų. Šiuo metu genetinės priežastys yra žinomos ir taikomos klinikoje tik kai kuriais vėžio formų atvejais, pavyzdžiui, krūties ir kiaušidžių, storosios žarnos vėžio, prostatos vėžio, medulinės skydliaukės vėžio bei tam tikrų retų vėžio formų atvejais. Yra žinoma daugiau kaip 200 įvairių retų paveldimo vėžio sindromų, dėl kurių atitinkamų organų onkologinių susirigimų rizika reikšmingai padidėja. VUL SK Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijoje centre yra atliekami visų pagrindinių paveldimo vėžio formų tyrimai.
