„Reikia suprasti, kad priėmimo skyrius nėra ta vieta, kur į visus klausimus bus atsakyta, jo paskirtis yra kitokia. Kažkada galbūt atrodė, kad trečio ar antro lygio ligoninės skiriasi nuo ambulatorijos, šiuo metu tai yra virtę skubia poliklinika“, – konstatuoja gydytoja.
Apie darbą skubiosios pagalbos skyriuje, kurioziškus atvejus ir tėvų didžiausias daromas klaidas kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų skubios pagalbos gydytoja doc. dr. L. Jankauskaite.
Kaip šiandien atrodo vaikų gydytojo darbas trečio lygio ligoninėje? Regis, čia turėtų patekti tik sudėtingiausi atvejai...
Dabartinis mano darbas susijęs su skubia pagalba ir vaikų skubios pagalbos skyriumi. Ir galime kalbėti, ar išties jis taip skiriasi nuo pirminės grandies, tai yra pirmiausia – šeimos gydytojo – darbo. Jei lygintume laikotarpį prieš kovidą ir po jo, matome tendencijas, kad srautai tik didėja. Šiuo metu jie artimi tokiems, kuriuos anksčiau vadindavome kalėdiniais, tai reiškia, išskirtinai dideliais. Tai dabar jie yra kasdieniai. Tačiau nors srautas auga, iš tikrųjų itin skubių atvejų nėra daug. Dauguma pacientų galėtų kreiptis į šeimos gydytoją, jiems skubios pagalbos „čia ir dabar“ nereikia.
Žmonės nemoka atskirti, ar jų vaikui, artimajam išties kilo gyvybei grėsminga būklė?
Išties dar reikia daug kalbėti, kas yra skubi pagalba. Visi įsivaizduoja, kad kažką suskaudus pagalbą turi gauti skubiai, bet daugelio ligų atveju pirmiausia sau galima padėti namuose, galbūt su nuotoline šeimos gydytojo konsultacija, bet ne iš karto lėkti į priėmimą gauti visų tyrimų, plaučių rentgeno ir taip toliau.
Skubios pagalbos apibrėžimas yra labai konkretus, yra aiškios kategorijos, tad reikia suprasti, kad jei atvejis kategorizuojamas kaip nelabai skubus, tai atvykus į skubios pagalbos skyrių gali tekti laukti labai ilgai.
Yra atlikta ir tyrimų, kad dėl skubios pagalbos apkrovimo neskubiais atvejais labai nukenčia ir patys pacientai, ilgėja eilės, didėja nepasitenkinimas. Dėl to nukenčia ir medikai, visas personalas, nes perdega.
Turbūt ne veltui viešumoje išgirstame medikų raginimus susiruošus į priėmimo skyrių kitą kartą pasirūpinti ir maistu, gėrimu, net pasiimti mylimą žaislą?
Tikrai taip. Bet svarbiausia – reikia kantrybės. Jeigu norima atvykti į skubios pagalbos skyrių, bet tai išties nėra tikrai skubus atvejis, reikia apsišarvuoti kantrybe.
Matome, kad atvykę tėvai būna pasimetę, klausia tokių dalykų, kurie kitą kartą visiškai nesusiję su vaiko būkle. Kartais jiems tiesiog reikia informacijos, bet tam vis tiek turime skirti laiko ir kartais tai užima labai daug laiko. Dėl to ilgėja eilės, pacientai yra nepatenkinti.
Jei turime labai skubų atvejį: išorinį kraujavimą, gaivinimą, sunkią traumą, traukulius ar vaikas yra nesąmoningus, kur reikia labai staigių ir greitų sprendimų, jo priežiūra greičiausiai užtruks. Taigi tie, kurie atvyko dėl neskubių atvejų, kai norima pasitarti dėl vaistų nuo karščiavimo ar patarimo, ką daryti, jei susimušė koją, greičiausiai lauks ilgai ir nuobodžiai.
Nėra kam šviesti tėvų tokiais, atrodytų, paprastais klausimais?
Tėvai būna pasimeta „Google“ ar kitų interneto platformų, socialinių tinklų grupių žinių ir žinučių gausoje, ypač jei seka ne geruosius pavyzdžius ir influencerius, kurie tikrai informuoja, o ne tik klaidina. Tada jie būna prisiklausę visko, viskas atrodo skubu ir labai pavojinga, nors daugeliu atveju taip nebūna. Jei tai ne lėtinė sunki ar reta liga, dažniausiai tai bus dažna liga su geriausiomis išeitimis ir jokios panikos neturėtų būti. Bet informacijos gausa ir triukšmas juos nuveda į kitus šaltinius ir atgauti tą racionalumą kartais sudėtinga.
„Jeigu norima atvykti į skubios pagalbos skyrių, bet tai išties nėra tikrai skubus atvejis, reikia apsišarvuoti kantrybe.“
Šiaip švietimas vyksta, yra tų pačių medikų influencerių, kurie labai gerai moko, rodo – nuo elementarių nosies plovimų iki atvejų, kada jau tikrai reikia kreiptis į skubią pagalbą. Ir jų sekimas tada turi daug naudos, bet yra tokių, kurie neša suirutę, būna bendros grupės, kur galbūt nėra tokio didelio medicininio išsilavinimo, kad kas pasakytų aiškiai, tad tėvai būna panikoje. Tos informacijos daug, jos galima rasti įvairiomis kalbomis. Reikia tik nepasiklysti.
O kur šeimos gydytojai – jie tam paprasčiausiai neturi laiko?
Sudėtinga dėl to, kad priminė grandis yra labai apkrauta. Įsivaizduokite, kiek šeimos gydytojas turi daug darbų – ir su lėtiniais pacientais dirbti, ir su suaugusiais, ir vaikais, išrašyti nedarbingumus, receptus, juos pratęsti, kažkam nusiųsti, tai užima laiko. O tėvams, ypač jei tai pirmas vaikas, viskas neaišku, viskas nežinoma, baimės akys didelės ir reikia laiko aiškinti. Ir to laiko dažniausiai neužtenka, tad dažnai su įvairiais klausimais jie ir kreipiasi į skubios pagalbos skyrių.
Bet reikia suprasti, kad priėmimo skyrius nėra ta vieta, kur į visus klausimus bus atsakyta, jo paskirtis yra kitokia. Kažkada galbūt atrodė, kad trečio ar antro lygio ligoninės skiriasi nuo ambulatorijos, šiuo metu tai yra virtę skubia poliklinika.
Šiandien girdime daug skundų, kad eilės didžiulės – sunku patekti ne tik pas specialistus, bet ir šeimos gydytojus. Gal čia ir yra didžiausia priėmimo skyrių apgulties priežastis – bandymas „aplenkti“ eilę pagudraujant?
Daug veiksnių tai lemia. Vienas dalykas, kad kovidas galbūt išties pirmą grandį daugiau išmokė dirbti nuotoliu. Matome to pasekmes, nes vaiką reikėtų ne tik nuotoliu pamatyti, bet ir gyvai, tam ir yra rutininiai, profilaktiniai patikrinimai. Nepamirškime, kad šeimos gydytojai netrukus visiškai perims pirminę vaikų grandį, bet jų specializacija nėra vien vaikai. Ir tai yra viena didelė bėda, nes jie turi didelį specializacijų kiekį, didelį žmonių kiekį – įvairaus amžiaus, įvairaus ligotumo, turi spręsti labai daug biurokratijos. Kitas momentas, kuris ilgina eiles, yra ir tai, kad ta pati e.sveikata nėra tobula, nuolat stringa dėl didelio krūvio. Tai tų dedamųjų yra labai daug ir vieno atsakymo nėra.
Taip pat Lietuvoje medicininis raštingumas dar yra nepakankamas – pacientai dažnai savo būklę įvertina kaip labai sunkią, nors ji yra sprendžiama namuose, galbūt pasitelkiant elementarius vaistus nuo skausmo. Kai kitą kartą skundžiamasi, kad žmogus negali patekti pas gydytojus, visų pirma reikia žiūrėti, ar išties tie visi vizitai reikalauja specialisto, net ir šeimos gydytojo ar juo labiau skubios pagalbos, nes daug kas gali būti sprendžiama namuose.
Priėmimo skyriuose dirbantys gydytojai neretai stebisi, kaip pacientai atskuba pas juos pirmiausia net neišgėrę vaistų nuo skausmo... Nors kitą kartą pacientai argumentuoja, kad taip nenori „iškraipyti“ kokių tyrimų rezultatų.
Bet tame ir esmė, kad tai nieko neiškraipo. Daug yra tokių dalykų – tas pats ne tik su skausmu, bet ir temperatūra, turime atvejų, kai užkietėja viduriai ir nieko nedaroma namuose arba, sakykime, norima tai išspręsti vien su vaistų pagalba, nors pirmiausia reikia keisti mitybą, turėti kantrybės, susidėlioti planą.
Tas pats ir kalbant apie temperatūros mažinimą, tą reikia padaryti adekvačiomis dozėmis, nuolat kartojame, kokios tos dozės teisingos, reikia išlaukti, pažiūrėti, kaip vaikas jaučiasi numušus temperatūrą. Taip, blogėjant būklei bet kuriuo atveju reikia skubėti kreiptis į medikus.
„Tiek mes priėmime, tiek, manau, ir Vilniaus ar kitų miestų skyriai galėtų pasakyti ta patį – arti 80 proc. atvykusiųjų į priėmimo skyrių galėtume apmokestinti. Tai yra neskubūs atvejai, kurie yra arba kartotiniai, galbūt kažkokie jau mėnesį varginantys simptomai, kai žmonės ilgai nesikreipia.“
Suprantu, kad kiekviena vaiko liga tėvams kelia didžiulį nerimą, visi nori atsakymo „čia ir dabar“, tėvai jaudinasi, kad reikia dirbti ir kaip jie galės prižiūrėti vaiką. Bet reikia suvokti, kad atsakymai ne visada ateina greitai, labai dažnai ligos nebus išspręstos priėmimo skyriuje ar net šeimos gydytojo lygyje, todėl dažnai gali reikėti laiko pasveikti, net ir esant įprastos virusinės ligos metu.
Be to, važiavimas į ligoninę – ne tik kantrybės išbandymas laukiant, bet ir galimybė dar pasigauti kažkokių infekcijų. Taigi viską reikėtų apgalvoti.
Kada jau išties negalima delsti ir būtina vykti pas medikus?
Be abejo, tėvus reikėtų mokyti, kaip atpažinti simptomus, kurie jau yra svarbūs, kas būtų jau raudonos vėliavėlės, rodančios, kad reikia važiuoti į priėmimo skyrių. Tai būtų tokie atvejai, kai vaiko sąmonė sutrinka, prasideda traukuliai, vaikas febriliai karščiuoja 5–6 dienas, temperatūra nekrenta duodant adekvačias vaisto dozes, vaikas yra visiškai „sausas“, neturi ašarų, rečiau šlapinasi – t.y. dehidratuotas. Daug yra įvairių dalykų, kada jau užsidega raudona lemputė.
Kaip kitos šalys tvarkosi tais atvejais, kai pagalba vis tik nėra skubi?
Metodų pasaulyje labai daug. Kai kur pacientų srautą nukrauna kitos grandys, labai daug pasitarnauja slaugytojai ir gydytojai tokių atvejų net nepamato. Pas mus įprasta, kad visus turi apžiūrėti gydytojas. Taip, jau yra ruošiami išmanieji slaugytojai, kurie gali tikrai labai daug. Aišku, jų edukacija galėtų būti platesnė, ypač farmakoterapijoje, bet jie yra pilnai pajėgūs nustatyti tuos atvejus, kurie galėtų važiuoti namo iš karto, net nepamatę gydytojo. Tai padėtų sutaupyti laiko. Aišku, kita bėda – slaugytojų Lietuvoje labai trūksta, tada reikia čia investuoti ir ruošti daugiau specialistų.
Yra tokių šalių, kur skubios pagalbos skyriuje įdarbinamas ir šeimos gydytojas toms valandomis, kada jis turėtų būti ir taip pasiekiamas. Aišku, Lietuvos mastu sunku įsivaizduoti tokią praktiką. Kitos sistemos yra tokios, kad jei dirba šeimos klinika, tokie elementarūs atvejai, kurie kategorizuojami kaip neskubūs, nepriimami priėmimo skyriuose.
Dar kitas variantas – jie priimami, bet apmokestinami. Tai vėlgi nepopuliarus sprendimas ir šita žinutė gali sukelti daug pasipriešinimo – kaip tai įmanoma, juk moku mokesčius ir panašiai. Bet reikėtų nepamiršti, kad, palyginus su kitomis pasaulio šalimis, mokame labai mažai įmokų už sveikatos apsaugą, o viskas – bet kuri procedūra, tyrimai labai daug kainuoja.
Bet ir dabar pas mus galioja tvarka, kad jei priėmimo skyriuje teikiama neskubi pagalba, už ją reikia susimokėti. Tai realybėje neveikia?
Tai realybėje nelabai veikia. Be abejo, kad užsienio piliečiai, kurių vaikai nedrausti Lietuvoje, nėra registruoti, jie susimoka. Problema yra kita – Lietuvoje sveikatos apsaugos sistema yra tokia, kad mediko žodis greičiausiai bus suprastas kaip tik nori ir dažnu atveju medikai neapmokestina pacientų ne dėl to, kad jie neapmokestintini, bet kad išvengtų konfliktų. Tiek mes priėmime, tiek, manau, ir Vilniaus ar kitų miestų skyriai galėtų pasakyti ta patį – arti 80 proc. atvykusiųjų į priėmimo skyrių galėtume apmokestinti. Tai yra neskubūs atvejai, kurie yra arba kartotiniai, galbūt kažkokie jau mėnesį varginantys simptomai, kai žmonės ilgai nesikreipia. Ta pati temperatūra nėra tas dalykas, kuris turėtų būti sprendžiamas „čia ir dabar“, jei nėra kitų tą indikuojančių simptomų.
Taip, pas mus yra tokia tvarka, kad šeimos gydytojui nedirbant pagalbos reikia kreiptis į priėmimo skyrių tos ligoninės, su kuria pirminė sveikatos priežiūros įstaiga turi sudariusi sutartį. Kitais atvejais dėl apmokestinimo lengva kalbėti, bet sunku padaryti. Žmogui sunku suprasti, kodėl jis moka sveikatos draudimą, bet štai sužino, kad tai visko nepadengia. Tada jis sako: „Gerai, tada nevažiuosiu į skubią pagalbą, bet kodėl negaliu patekti pas šeimos gydytoją?“ Ir vėl grįžtama į pirminė tašką, kad yra labai daug problemų, jos sisteminės ir nei nuo mūsų, medikų, nei nuo pacientų priklausomos.
Atsimenate kokių labiausiai kurioziškų atvejų, kai tėvai atvyko dėl skubios pagalbos vaikui, bet jos visai nereikėjo?
Aišku, kovidas parodė labai daug tokių atvejų, bet tai turbūt ne pavyzdys, nes visi tuomet bijojo važiuoti pas specialistus. Bet ir dabar būna, kad mėnesį laiko niekur nesikreipė dėl įvairių būklių gydėsi namuose, iš kolegų girdime, kaip pvz.: eteriniais aliejais gydosi žaizdas, juos inhaliuoja esant kosuliui – ko tik nedaro... Tai tie kurioziniai atvejai dažniausi tokie lėtiniai, kai mėnesiais niekur nesikreipia, o tada staiga, dažniausiai naktį 3–4 val. nusprendžia, kad reikia „čia ir dabar“ patekti pas gydytoją.
Tai yra tokių dalykų ir neaišku, ko tikimasi tada iš skubios pagalbos ir kokią pagalbą galime suteikti, nes mūsų galimybės irgi ribotos, ir tyrimų galime padaryti ribotą kiekį. Nereikia tikėtis, kad taip „iš oro“ padarysime magnetinio rezonanso tyrimą ar išsamius įvairių fermentų ar vitaminų tyrimus. Yra daug visokių dalykų, kurie gali būti sprendžiami ne skubioje pagalboje.
Pati aktyviai stengiatės edukuoti tėvus, kaip elgtis vienų ar kitų dažniausiai vaikus užklumpančių ūmių ligų atveju. Dėl ko labiausiai norėtųsi paprotinti tėvelius? Juk kitą kartą vaikui ne tik galima nepadėti, bet ir bėdos prisidaryti...
Lietuvoje yra būdingas toks dalykas, kad labai daug kas nori gydyti kažkokiu vaistu, įsitikinę, kad kažkas būtent gydoma vaistu, nors, kalbant apie tas pačias kvėpavimo takų ligas, didelė jų dalis, ūminės kvėpavimo takų ligos, nėra gydomos antibiotikais. Todėl kitą kartą neaišku, kodėl šis vaistas yra skiriamas. Dažnai patys tėvai to labai nori, prašo, tiesiog reikalauja, nors tam nėra jokių indikacijų. Tai kelia nerimą, nes antibiotikas, kaip ir bet kuris kitas vaistas, nėra „nekaltas“, nes gali turėti ir šalutinį poveikį.
Kai dabar antibiotikų formų trūksta visame pasaulyje, matoma, kad jų vartojimas sumažėjo. Pas mus gi stebima tendencija, kad jie yra skiriami platesnio spektro – net elementarioms infekcijoms dėl susidariusio antibiotikų trūkumo skiriamas labai plataus spektro antibiotikas, kuris, net neaišku, ar išvis yra efektyvus ir reikalingas tuo atveju.
Kitas nerimą keliantis dalykas yra tai, kad kosulį ar slogą, tėvų įsitikinimu, būtinai reikia gydyti kažkokiu sirupu, nors paprasti sirupai išvis labai mažai efektyvūs, tam nepakanka įrodymų. Elementarus medus yra geriau nei kažkoks sirupas. Nors ir jis gali visiems netikti, bet medus, įrodyta, turi daugiau gydomųjų savybių.
Nereikia pamiršti, kad kartais reikia labai pasvarstyti ne tik dėl vienokio ar kitokio gydymo, bet ir tyrimų reikalingumo, pasverti rizikas ir naudas. Kiek daug streso vaikui teikia paprasčiausias kraujo paėmimas, nesvarbu, kad yra naudojami dūrio vietą nuskausminantys tepalai. Vaikas daug streso patiria vien dėl to, kad tai yra nepažįstama aplinka.
Pacientai apie jus atsiliepia kaip itin rūpestingą ir dėmesingą gydytoją. Ar išties viskas rožėmis klota, kai bandote rasti bendrą kalbą su mažaisiais pacientais ir jų tėvais?
Kasdienybė tikrai nėra rožėmis klota. Turbūt nė viena grandis negali pasigirdi, kad visi pacientai ir jų artimieji yra taikūs. Kaip ir pačiam gydytojui išlikti ramiam ir kantriam kartais yra labai sudėtinga, ypač po COVID-19 laikotarpio, kai dauguma specialistų yra ant perdegimo ribos, dalis jų išvis paliko darbą.
Matome tokių skundų, kad atvažiavus į priėmimo skyrių ketvirtą ryto gydytoja nenusišypsojo ar panašiai. Tai irgi kelia savotišką nuostabą, nes jei priėmimo skyriuje žmogus dirba parą ir per tą laiką ateina virš 100 pacientų, dabar srautai yra 140–160 pacientų, tai, reikia labai stiprių nervų, kad kiekvienam galėtum šypsotis. Juo labiau nesišypsojimas dar nereiškia, kad bus suteikta bloga pagalba ar bus bendraujama neprofesionaliai ir be empatijos.
Bendravimas su vaikais gal nėra toks sudėtingas, aišku, juos reikia prakalbinti, jie dažnai verkia, ypač pamatę nepažįstamą žmogų, nenori bendrauti, priešinasi. Juo labiau dar labiau pažeidžiami, kai serga. Bet prie vaiko vis tiek prieinama, išklausoma, ir tėvai dažnai tame dalyvauja – nuramina, duoda filmuką pažiūrėti ar knygutę paskaityti. Kitą kartą ir vyresnis brolis ar sesė padeda.
„Kitas nerimą keliantis dalykas yra tai, kad kosulį ar slogą, tėvų įsitikinimu, būtinai reikia gydyti kažkokiu sirupu, nors paprasti sirupai išvis labai mažai efektyvūs, tam nepakanka įrodymų. Elementarus medus yra geriau nei kažkoks sirupas. Nors ir jis gali visiems netikti, bet medus, įrodyta, turi daugiau gydomųjų savybių.“
Bet kartais, žinoma, tie vyresnieji asmenys – tėvai, seneliai – sukelia ir konfliktus. Aišku, jų reikalavimai dažniausiai sukelti laukimo ir baimės, bet konfliktus tenka spręsti. Gal ir būna dienų, kai nebūna tokių konfliktinių pacientų ar jų artimųjų, bet skubiojoje pagalboje taip būna labai retai.
Spausdintuvų nemėto ar muštynių nekelia, kaip kad pasitaiko suaugusiųjų priėmime, bet būna visko. Vaikai yra nepilnamečiai, tad lydi vienas ar keli artimieji, net visa šeima. Kartais būna, kaip sakome, vienas pacientas, o visas priėmimas pilnas, nes artimųjų daugiau. Bandome konfliktines situacijas įvairiai spręsti, žiūrint, kokio pagrindo tai konfliktas – ar dėl to, kad jie laukia ilgai, bet pasitaiko ir neblaivių konfilktinių artimųjų. Tad medikams ypač reikia mokymų, konfliktų sprendimo, minkštųjų kompetencijų, taip pat ir įstatyminės apsaugos.
Girdime rezonansines istorijas apie tragiškai pasibaigusius atvejus, kai staiga sustreikavus vaiko sveikatai ir patekus į gydymo įstaigą viskas baigiasi tragiškai. Po visko tėvai kaltina medikus tinkamai nesuteikus pagalbos. Kaip jūs reaguojate į tai?
Žinoma, kad medikai išgyvena kiekvieną atvejį, kuris yra sunkesnis, ypač jei pasibaigia netektimi ar sunkia išeitimi. Kitas dalykas, kad klaidų pasitaiko visur, tik klausimas, kaip į tai žiūri visuomenė. Tai aktuali diskusijų tema visame pasaulyje.
Pacientas visada supažindinamas su galimomis rizikomis, nes kiekviena intervencija, procedūra gali turi rizikų. Ir netgi pačių pacientų sprendimas nevartoti tam tikro vaisto gali sąlygoti išeitis, kurios nesusiję su medikų darbu.
Nors situacija, kalbant apie mokymosi iš klaidų medicinoje kultūrą, pas mus gerėja, bet ji dar nėra visai gera. Medikai turi vos ne savo galva ir reputacija atsakyti už bet ką, kas atrodo kaip aplaidumas. Taip, kartais įvyksta klaidos, kurios yra neišvengiamos, tik tiek, kad medicina yra tokia sritis, kad jos gali turėti daug skaudesnių pasekmių.
Pacientai gali kreiptis dėl žalos atlyginimo, nebūtinai teisiniu keliu. Tačiau dažnai renkamasis teisinis kelias, kai tėvai būna įsitikinę, kad buvo medikų aplaidumas. Neretos valstybės praktika yra tokia, kad į šį procesą medikas net nėra įtraukiamas, dažniausiai yra įstaigos advokatas ar kitas atstovaujantis asmuo. Nes, įsivaizduokite, jei medikas ar slaugytojas įtraukiamas į tokį procesą, tai yra ne tik psichologinis spaudimas, bet ir realiai iškritimas iš darbo. Ir net neįtraukus į šį procesą gydytojas patiria didelį stresą.
Kaip jūs pati gelbėjatės nuo perdegimo?
Seniau žinodavau, kaip gelbėtis – sporto pagalba ir kitais hobiais, kuriuos turiu. Dabar kelis metus tam lieka labai mažai laiko, bet stengiuosi grįžti į sporto ritmą. Nors kas mane pažįsta, galbūt dabar pasijuoks, bet, manau, būtina išlaikyti darbo ir poilsio režimą, ko kartais atrodo taip sunku laikytis. Bet tai yra labai svarbu.
Be to, Lietuvoje dar yra tas įprotis, kad žmonės linkę gydytojui skambinti po darbo valandų ir kartais labai supykstama, jei jis nepakelia ragelio. Reiktų suprasti, kad pasaulyje tokia praktika nėra labai įprasta. Tai nebūtinai nepagarbos ženklas, bet reikia suprasti, kad jei gydytojas, slaugytojas nebus pailsėjęs, tai ir pačiam pacientui bus blogiau. Tada bus sudėtinga ir susikalbėti, ir bendrauti, ir šypsotis.
Dėkoju už pokalbį.
Šitai daktarelei tai nepatinka. Zmones turi mirti namuose, nes mirtys prie ligoninių sukelia daktareliams papildomu problemu ir sugadina nuotaika. Kava paskui ne taip malonu gerti.
